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全科医生临床常见病门急诊病历模板(范例)
失眠症
主????诉:『夜晚难以入睡三月余。』
现?病?史:『患者入睡困难、睡眠质量下降和睡眠时间减少,记忆功能下降、注意功能下降、计划功能下降,导致白天困倦,工作能力下降,在停止工作时容易出现日间嗜睡现象。伴胸闷、心悸、血压不稳定;伴便秘或腹泻、胃部闷胀;伴颈肩部肌肉紧张、头痛和腰痛。伴情绪控制能力减低,容易生气或者不开心,纳可,两便正常。』,[否认两周内国内外有新冠疫情地区旅居史,否认近两周内与确诊或疑似新冠感染者接触史]
既?往?史:『患者平素身体[健康]』『否认心脑血管、肝、肾、内分泌重大疾病史』,『否认“传染病”史』,『否认“外伤、手术、输血”史』。
过?敏?史:[未发现]
体格检查:『神志清楚,T:36.2℃、H:22次/分、BP:120/80mmHg、P:70次/分,心肺(一),其它检查无明显异常。』
糖尿病
主????诉:『口渴多饮、多尿伴疲乏一月余。』
现?病?史:『患者近期感口渴而饮水量增加,每天约3000-5000ml,尿频、尿量增加,浑身乏力,无畏寒发热,无胸闷头晕,无恶心呕吐,纳可,两便无改变,无体重减轻,睡眠正常。』,[否认两周内国内外有新冠疫情地区旅居史,否认近两周内与确诊或疑似新冠感染者接触史]
既?往?史:『患者平素身体[健康]』『否认心脑血管、肝、肾、内分泌重大疾病史』,『否认“传染病”史』,『否认“外伤、手术、输血”史』。
过?敏?史:[未发现]
体格检查:『神志清楚,T:36.2℃、H:22次/分、BP:120/80mmHg、P:70次/分,心肺(一),无病理反射,其它检查无明显异常。』
上呼吸道感染
主????诉:『咽痛、鼻塞、流涕一天余。』
现?病?史:『昨天因外感风寒后出现咽痛、鼻塞、流清涕,无畏寒发热,无胸闷头晕,无恶心呕吐,纳稍差,两便无改变,无体重减轻,睡眠正常。』,[否认两周内国内外有新冠疫情地区旅居史,否认近两周内与确诊或疑似新冠感染者接触史]
既?往?史:『患者平素身体[健康]』『否认心脑血管、肝、肾、内分泌重大疾病史』,『否认“传染病”史』,『否认“外伤、手术、输血”史』。
过?敏?史:[未发现]
体格检查:『神志清楚,T:36.2℃、H:22次/分、BP:120/80mmHg、P:70次/分,心肺(一),咽部周围粘膜充血较明显,悬雍垂水肿,鼻腔分泌物较多,其它检查无明显异常。』
鼻炎
主????诉:『鼻塞、流涕三月余。』
现?病?史:『患者鼻塞为间歇性,白天、天热、劳动或运动时鼻塞减轻,而夜间,静坐或寒冷时鼻塞加重。鼻塞有交替性,如侧卧时,居下侧之鼻腔阻塞,上侧鼻腔通气良好。间或有嗅觉减退、头痛、头昏、说话呈闭塞性鼻音等症状。多涕?常为黏液性,易疲倦、记忆力减退纳稍差,两便无改变,无体重减轻,睡眠正常。』,[否认两周内国内外有新冠疫情地区旅居史,否认近两周内与确诊或疑似新冠感染者接触史]
既?往?史:『患者平素身体[健康]』『否认心脑血管、肝、肾、内分泌重大疾病史』,『否认“传染病”史』,『否认“外伤、手术、输血”史』。
过?敏?史:[未发现]
体格检查:『神志清楚,T:36.2℃、H:22次/分、BP:120/80mmHg、P:70次/分,心肺(一),鼻黏膜充血、肿胀,下鼻甲充血、肿大,总鼻道或鼻底有较多分泌物,黏液性,黏脓性。其它检查无明显异常。』
肾绞痛
主????诉:『腰痛伴恶心呕吐一小时余。』
现?病?史:『患者腰部或上腹部疼痛,剧烈难忍,阵发性发作,伴血尿、恶心、呕吐,始发于腰背部,并沿输尿管行径放射至同侧腹股沟、大腿内侧,纳可,两便无改变,无体重减轻,睡眠正常。』,[否认两周内国内外有新冠疫情地区旅居史,否认近两周内与确诊或疑似新冠感染者接触史]
既?往?史:『患者平素身体[健康]』『否认心脑血管、肝、肾、内分泌重大疾病史』,『否认“传染病”史』,『否认“外伤、手术、输血”史』。
过?敏?史:[未发现]
体格检查:『神志清楚,T:36.2℃、H:22次/分、BP:120/80mmHg、P:70次/分,心肺(一),腹(—),患者肋脊角压痛明显,其它检查无明显异常。』
甲沟炎
主????诉:『足趾甲沟肿痛三月余。』
现?病?史:『患者甲沟嵌甲引起,初起时一侧甲沟发生红肿疼痛,短时间化脓感染,形成指甲周围炎,伴行走困难,无畏寒发热,纳可,两便无改变,无体重减轻,睡眠正常。』,[否认两周内国内外有新冠疫情地区旅居史,否认近两周内与确诊或疑似新冠感染者接触史]
既?往?史:『患者平素身体[健康]』『否认心脑血管、肝、肾、内分泌重大疾病史』,『否认“传染病”史』,『否认“外伤、手术、输血”史』。
过?敏?史:[未发现]
体格检查:『神志清楚,T:36.2℃、H:22次/分、BP:120/80mmHg、P:70次/分,心肺(
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