全科医生临床常见病门急诊病历模板(范例).docxVIP

全科医生临床常见病门急诊病历模板（范例）

失眠症

主????诉：『夜晚难以入睡三月余。』

现?病?史：『患者入睡困难、睡眠质量下降和睡眠时间减少，记忆功能下降、注意功能下降、计划功能下降，导致白天困倦，工作能力下降，在停止工作时容易出现日间嗜睡现象。伴胸闷、心悸、血压不稳定；伴便秘或腹泻、胃部闷胀；伴颈肩部肌肉紧张、头痛和腰痛。伴情绪控制能力减低，容易生气或者不开心，纳可，两便正常。』，[否认两周内国内外有新冠疫情地区旅居史，否认近两周内与确诊或疑似新冠感染者接触史]

既?往?史：『患者平素身体[健康]』『否认心脑血管、肝、肾、内分泌重大疾病史』，『否认“传染病”史』，『否认“外伤、手术、输血”史』。

过?敏?史：[未发现]

体格检查：『神志清楚，T：36.2℃、H：22次/分、BP：120/80mmHg、P:70次/分，心肺（一），其它检查无明显异常。』

糖尿病

主????诉：『口渴多饮、多尿伴疲乏一月余。』

现?病?史：『患者近期感口渴而饮水量增加，每天约3000-5000ml,尿频、尿量增加，浑身乏力，无畏寒发热，无胸闷头晕，无恶心呕吐，纳可，两便无改变，无体重减轻，睡眠正常。』，[否认两周内国内外有新冠疫情地区旅居史，否认近两周内与确诊或疑似新冠感染者接触史]

既?往?史：『患者平素身体[健康]』『否认心脑血管、肝、肾、内分泌重大疾病史』，『否认“传染病”史』，『否认“外伤、手术、输血”史』。

过?敏?史：[未发现]

体格检查：『神志清楚，T：36.2℃、H：22次/分、BP：120/80mmHg、P:70次/分，心肺（一），无病理反射，其它检查无明显异常。』

上呼吸道感染

主????诉：『咽痛、鼻塞、流涕一天余。』

现?病?史：『昨天因外感风寒后出现咽痛、鼻塞、流清涕，无畏寒发热，无胸闷头晕，无恶心呕吐，纳稍差，两便无改变，无体重减轻，睡眠正常。』，[否认两周内国内外有新冠疫情地区旅居史，否认近两周内与确诊或疑似新冠感染者接触史]

既?往?史：『患者平素身体[健康]』『否认心脑血管、肝、肾、内分泌重大疾病史』，『否认“传染病”史』，『否认“外伤、手术、输血”史』。

过?敏?史：[未发现]

体格检查：『神志清楚，T：36.2℃、H：22次/分、BP：120/80mmHg、P:70次/分，心肺（一），咽部周围粘膜充血较明显，悬雍垂水肿，鼻腔分泌物较多，其它检查无明显异常。』

鼻炎

主????诉：『鼻塞、流涕三月余。』

现?病?史：『患者鼻塞为间歇性，白天、天热、劳动或运动时鼻塞减轻，而夜间，静坐或寒冷时鼻塞加重。鼻塞有交替性，如侧卧时，居下侧之鼻腔阻塞，上侧鼻腔通气良好。间或有嗅觉减退、头痛、头昏、说话呈闭塞性鼻音等症状。多涕?常为黏液性，易疲倦、记忆力减退纳稍差，两便无改变，无体重减轻，睡眠正常。』，[否认两周内国内外有新冠疫情地区旅居史，否认近两周内与确诊或疑似新冠感染者接触史]

既?往?史：『患者平素身体[健康]』『否认心脑血管、肝、肾、内分泌重大疾病史』，『否认“传染病”史』，『否认“外伤、手术、输血”史』。

过?敏?史：[未发现]

体格检查：『神志清楚，T：36.2℃、H：22次/分、BP：120/80mmHg、P:70次/分，心肺（一），鼻黏膜充血、肿胀，下鼻甲充血、肿大，总鼻道或鼻底有较多分泌物，黏液性，黏脓性。其它检查无明显异常。』

肾绞痛

主????诉：『腰痛伴恶心呕吐一小时余。』

现?病?史：『患者腰部或上腹部疼痛，剧烈难忍，阵发性发作，伴血尿、恶心、呕吐，始发于腰背部，并沿输尿管行径放射至同侧腹股沟、大腿内侧，纳可，两便无改变，无体重减轻，睡眠正常。』，[否认两周内国内外有新冠疫情地区旅居史，否认近两周内与确诊或疑似新冠感染者接触史]

既?往?史：『患者平素身体[健康]』『否认心脑血管、肝、肾、内分泌重大疾病史』，『否认“传染病”史』，『否认“外伤、手术、输血”史』。

过?敏?史：[未发现]

体格检查：『神志清楚，T：36.2℃、H：22次/分、BP：120/80mmHg、P:70次/分，心肺（一），腹（—），患者肋脊角压痛明显，其它检查无明显异常。』

甲沟炎

主????诉：『足趾甲沟肿痛三月余。』

现?病?史：『患者甲沟嵌甲引起，初起时一侧甲沟发生红肿疼痛，短时间化脓感染，形成指甲周围炎，伴行走困难，无畏寒发热，纳可，两便无改变，无体重减轻，睡眠正常。』，[否认两周内国内外有新冠疫情地区旅居史，否认近两周内与确诊或疑似新冠感染者接触史]

既?往?史：『患者平素身体[健康]』『否认心脑血管、肝、肾、内分泌重大疾病史』，『否认“传染病”史』，『否认“外伤、手术、输血”史』。

过?敏?史：[未发现]

体格检查：『神志清楚，T：36.2℃、H：22次/分、BP：120/80mmHg、P:70次/分，心肺（