膝关节内外侧副韧带修复术手术知情同意书副韧带.docx

XXXX医院手术知情同意书

科室 床号 病案号 患者姓名 性别 年龄

尊敬的患者：您好！

根据您目前的病情，您有此手术适应症，医师特向您详细介绍和说明如下内容：术前诊断、手术名称、手术目的、术中拟使用高值医用耗材和仪器、术中或术后可能出现的并发症、手术风险及替代医疗方案等。帮助您了解相关知识，作出选择。

【术前诊断】

【建议拟行手术名称】膝关节内/外侧副韧带修复术

【手术目的】重建稳定，改善生活质量

【手术部位】左侧/右侧膝关节

【拟行手术指征及禁忌症】膝关节内/外侧副韧带损伤

【替代医疗方案】（不同的治疗方案及手术方式介绍）

根据您的病情，目前我院主要有如下治疗方法和手术方式：

①保守治疗，膝关节支具外固定，膝关节支具或石膏固定6周，6周后拆除外固定，如6周后侧副韧带无愈合，必要时行韧带重建术。

②手术治疗，行膝关节内/外侧副韧带重建术，手术花费大且创伤大，主要针对于陈旧性韧带损伤。

【拟行手术日期】

【拒绝手术可能发生的后果】出现膝关节不稳感，影响生活质量

【患者自身存在高危因素】

【高值医用耗材】术中可能使用的高值医用耗材

□自费□部分自费□超过千元（详见使用自费药品和高值医用耗材告知同意书）医 【术中或术后可能出现的并发症、手术风险】

1.1.任何手术麻醉都存在风险。

师 2.任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。

告 3.此手术存在以下风险和局限性：

1)麻醉意外，严重者可致休克、甚至危及生命；知 2)根据术中情况变更术式或内固定方式；

术中损伤神经、血管及邻近器官，如运动神经损伤致相应肌肉功能失支配，引起肢体功能障碍甚至残疾；皮神经损伤致相应部位麻木疼痛；血管损伤导致大出血，严重者可致休克，肢体缺血性挛缩甚至危及生命。

围手术期心、肺、脑血管意外出现：

脑出血或脑栓塞，神志不清，昏迷甚至死亡；

心律失常，心肌梗死，心力衰竭，血压降低，休克，甚至死亡；

肺栓塞，呼吸功能障碍，呼吸衰竭甚至死亡；

伤口并发症：出血、血肿、裂开、不愈合、感染，瘘管及窦道形成；各种原因伤口不能一期闭合，需植皮、皮瓣移植或延迟关闭等；术后切口或创口部疤痕形成，甚至可能形成增殖性疤痕或疤痕疙瘩，术后发生尺神经炎。

术中止血带及尿管并发症出现。

术后关节功能障碍。

术后仍然存在一定程度的松弛或不稳。

术后金属存留。

术后肢体功能恢复不满意，缺血性肌挛缩，邻近关节僵硬，僵直，异位骨化，疼痛，无力，活动受限，创伤性关节炎；

移植物的排斥反应。

术后伤口感染。

术后可能出现废用性骨质疏松、深静脉血栓形成，严重者肺栓塞，甚至死亡；

术后可能因压迫性或废用性骨质疏松，或者其它意外暴力导致骨折；

不恰当的功能锻炼或过早负（持）重，可能导致移植物或内固定物的脱落、松动及再断裂。

其它难以预料的严重情况或预计到但无法避免的意外情况出现，导致病情加重；

如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史，以上这些风险可能会加大，或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。

术后如果我不遵医嘱，可能影响手术效果。

其他： 。

我们将以高度的责任心，认真执行手术操作规程，做好抢救物品的准备及手术过程中的监测。针对可能发生的并发症做好应对措施，一旦发生手术意外或并发症，我们将积极采取相应的抢救措施。但由于医疗技术的局限性及患者个人体质的差异，意外风险不能做到绝对避免，且不能确保救治完全成功，可能会出现死亡、残疾、组织器官损伤导致功能障碍等严重不良后果，及其他不可预见且未能告知的特殊情况，恳请理解。

【术后主要注意事项】

注意患者刀口渗血情况，行术后关节功能锻炼。

我已向患方解释过此知情同意书的全部条款，并已给予患方充足时间询问有关拟实施医疗措施的问题，并给予答复。我认为患者或患者委托代理人已知并理解了上述信息。

经治医师签字： 签字时间： 年 月 时 分签字地点：

术者签字： 我及委托代理人确认：

签字时间： 年 月 时 分签字地点：

医师向我解释过我的病情及所接受的手术，并已就 （请填第()到()项）医疗风险向我进行了详细说明。我了解手术可能出现的风险、效果及预后等情况，并知

患道手术是创伤性治疗手段，由于受医疗技术局限性、患者个体差异的影响，术中术后可者能发生医疗意外及存在医师不可事先预见的危险情况；

及医师向我解释过其他治疗方式及其风险，我知道我有权拒绝或放弃此手术，也知道由此委带来的不良后果及风险，我已就我的病情、该手术及其风险以及相关的问题向我的医师托进行了详细的咨询，并得到了满意的答复。

代

理 (请患者或委托代理人注明“我已认真倾听和阅读并了解以上全部内