输血科质量及安全管理自查表.docx

检查项目

评

得

备注

分

分

1、《献血法》、《医疗机构临床用血管理办法》、《输血技术规范》等输血相关学习及记录

3

2、输血工作制度健全

4

3、输血科管理制度和程序健全

4

4、操作规程文件齐全

4

5、血液入库、核对、交叉配血与发血出库记录

4

6、血库出入库登记本内容符合规范要求

4

7、血库冰箱定期消毒与^细菌培养记录

4

8、输血记录单与保留血样的规定及相关记录

4

9、配血记录及保存符合要求

4

10、临床输血标准

3

质量及安全管理

11、血袋回收、存留时间及毁形处理记录

4

12、成分输血所占的比重＞90%

4

13、临床用血的管理制定与规范

4

14、输血前检验项目齐全规范

4

15、大量用血申批规范

3

16、输血审批程序规范

4

17、取血与输血的核对制度执行到位

4

18、急诊用血的规定和程序

4

19、临床发生输血不良反应与输血感染的报告程序

4

20、血库对发生输血不良反应与输血感染的血液有规范的再核对检查程序，记录

4

21、临床输血不良反应与输血感染的处理规范，紧急处理预案，记录，整改措施

4

22、定期对临床输血的适应症进行检查的记录

3

23、输血科室内质控（现场查看开展质控项目数量及相关记录）

4

24、输血科设备档案及使用维护记录

4

25、输血科设备温度记录及实验室消毒记录（温度记录次数以及消毒配制）

4

服

26、为临床提供24小时用血服务

2

务

27、咨询与投诉服务

2

总分

100

检查结果

及意见

检查者：

年月日

临床输血护理质量持续改进

l=J

|==|

一、背景

《三级医院评审实施细则（2021版）》中输血管理与持续改进条款中对临床用血的整个过程提出要求。为控制输血严重危害，要有临床输血过程的质量管理监控及效果评价。为确保患者输血安全，提高临床输血护理质量的，我院于2021年1月进行输血质量监控，以提高本院输血安全。

现状调查：2021年一季度通过现场督查本院输血患者17例，对实施输血操作的护士进行临床实操考核和现场访谈，存在缺陷项为：核对内容不全面9例;输血登记本记录不全面、不规范15例；输血袋去向不明3例；评估不全面3例;输血时间不规范2例；接血无人签名2例；输血流程掌握不熟1例。

2015年第一季度临床输血护理质量缺陷分析

109876543210.71人面全齿容不京内 ，本核对登记80%7呼57%48.57%代去向而袋血全不全9714%100%100.00%91.43%

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人面

全

齿容不京

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核对登记

80%

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呼57%

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20.00%

10.00%

0.00%

不全面

温估神

输血

项目

流呈

不熟

一例数

累计百分比

二、原因分析

医护人员：责任心不强，缺乏足够的重视，制度执行不到位

输血流程：医院输血流程不健全

制度：医院未制定相应的输血质量考核标准

职能部门：考核频次不够

设备：医院未配备“血制品转运箱”，未安置“血袋放置点”

人料为何存在临床输血护理质量缺陷？

人

料

为何存在临床输血护理质量缺陷？

三、计划

1、 整理输血存在问题，并进行分析，查找原因。

2、 规范安全输血护理记录，全院实施，并考核。

3、 修订输血流程，组织护理人员培训学习输血知识及相关管理制度、法律法规，并考核。

4、 加强落实《输血护理质量考核标准》，科室对每一位护士进行考核并记录成绩。

5、配备专用“血制品转运箱”，安置“血袋放置点”。

7、汇总统计一季度安全输血存在问题，进行效果评价。

四、实施

1、 收集一季度输血相关资料，核查存在问题，汇总，分析。

2、 规范安全输血护理记录，全院实施，一周时间学习，科内考核并记录成绩；一周后大科护士长检查学习签到、课件和科内考核成绩汇总，并现场抽查。以后大科每半年考核一次。

3、 修订输血流程，组织医务人员培训学习输血知识及相关管理制度、法律法规，一周时间学习，科内考核并记录成绩；一周后大科护士长检查学习签到、课件和科内考核成绩汇总，大科护士长现场抽查。以后大科每半年考核一次。

4、 修订输血质量考核标准，科室对每一位护士进行考核；不合格者补考，直至合格为止。以后大科每半年考核一次。以后大科每半年考核一次。

5、 配备专用“血制品转运箱”，安置“血袋放置点”。

对策一

问题

输血护理表单记录不完善

主要原因

科室对输血记录未统一，护士漏记录

改善前：护士没有统一的输血记录格式，漏记录或记录不准确