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医院风险管理制度五篇

加强党对公立医院的领导，认真落实党委领导下的院长负责制，

加强政治理论学习，把党的领导融入医院治理各环节，以强化党建引

领公立医院改革发展。以下是小编整理的医院风险管理制度五篇，仅

供参考，大家一起来看看吧。

【篇1】医院风险管理制度

静脉血栓栓塞症（VTE）包括深静脉血栓形成（DVT）和肺血栓

栓塞症（PTE），是全球性的医疗保健问题。医院内VTE发生的风险

与患者的住院病情、手术等治疗措施以及患者并存的其他危险因素

（如高龄、肥胖、卧床、合并症等）有关，常并发于其他疾病，是导

致医院内患者非预期死亡的重要原因，已经成为医院管理者和临床医

务人员面临的严峻问题。早期识别VTE高危患者，及时进行预防，可

以显著减少医院内VTE的发生。

一、医院内VTE防治体系建设

（一）成立管理团队

建议由主管院长（或副院长）负责，医务管理部门牵头，临床科

室和医技科室共同参与，组成由医务、护理、信息、临床等相关部门

共同参加的医院内多学科VTE综合防治管理团队，并建立医院内VTE

综合防治管理体系。

（二）制定管理制度

制定VTE防治工作手册，需要建立急危重症VTE处理的应急预案，

完善VTE评估和处理相关的会诊与转诊机制。

VTE高风险科室（如骨科、妇产科、重症医学科、肿瘤科等）应

成立VTE防治小组，并制定科室个性化的预防制度与流程。

（三）定期教育培训

定期组织全院各科室、各级医务人员参加VTE专题培训，逐步加

强全院医务人员对VTE的认知、防范意识及规范化管理能力。

二、医院内患者VTE风险评估和出血风险评估

（一）VTE风险评估

1.住院患者发生VTE的危险因素

（1）患者因素：卧床≥72h、高龄、脱水、肥胖

（BMI30kg/m2）、遗传性或获得性易栓症、妊娠及分娩等；

（2）外科因素：手术、创伤、烧烫伤、各种有创操作等；

（3）内科因素：恶性肿瘤、危重疾病、脑卒中、肾病综合征、骨

髓增殖性疾病、阵发性睡眠性血红蛋白尿症、静脉曲张、炎性肠病等；

（4）治疗相关因素：肿瘤化疗或放疗、中心静脉置管、介入治疗、

雌激素或孕激素替代治疗、促红细胞生成素、机械通气、足部静脉输

液等。

2.VTE风险评估

建议在每例患者入院时进行VTE风险评估，特别是VTE高风险科

室的住院患者。对手术患者建议采用Caprini评分量表（表1），对非

手术患者建议采用Padua评分量表（表2）。

表1：Caprini评分量表

说明：1、风险级别：低危0-1分；中危：2分；高危：3-4分；

极高危：≥5分。

2、评估时机：患者入院2h内，如遇急诊手术等特殊情况，术后

完成，如遇抢救可延长至6h内完成。

低危患者每周评估一次，中危患者每周至少两次，高危及以上患

者每日评估一次。

3、有以下情况需随时评估：手术、分娩、病情变化等；出院时评

估。

表2：Padua评分量表

（二）出血风险评估

1.患者因素：年龄≥75岁；凝血功能障碍；血小板50×109/L等。

2.基础疾病：活动性出血，如未控制的消化性溃疡、出血性疾病

或出血等；既往颅内出血史或其他大出血史；未控制的高血压

（SBP180mmHg或DBP110mmHg）；可能导致严重出血的颅内

疾病，如急性脑卒中（3个月内），严重颅脑或急性脊髓损伤；糖尿病；

恶性肿瘤；严重的肾功能衰竭或肝功能衰竭等。

3.合并用药：正在使用抗凝药物、抗血小板药物或溶栓药物等。

4.侵入性操作：接受手术、腰穿和硬膜外麻醉之前4h和之后12h

等。

（三）医院内