输血质量管理与持续改进.docx

(二十)输血质量管理与持续改进

编号

评审内容

检查要点

检查方法

得分

扣分理由

该项得分

157

输血管理机构设施设备配置符合要求，人员结构合理

(1)人员结构合格，人员数量符合《浙江省医疗机构临床用血管理考核细则》规定要求。输血科主任应具有本科以上学历、五年以上本专业工作经验或专科学历、十年以上本专业工作经验

查阅相关档案和材料

(2)房屋布局、设施和仪器设备应符合规定要求。房屋设置远离污染源，靠近手术室或病区

现场查看

(3)要求清洁区、半污染区、污染区布局合理，标示清晰。

现场查看

*(4)遵循用血申请、采集血标本、用血、输血管理流程，建立临床输血反应处理制度和应急用血预案

查阅相关制度和记录，并现场查看

(5)输血科人员具备输血、检验、医疗、护理等专业知识，并接受相关理论和实践技能的培训和考核

查阅相关人员的培训记录；现场测试：十人和十人以上抽二人，十人以下抽一人

158

制订合理的用

血计划，确保

抢救和急诊用

血且保证合理

用血

(1)具备为临床提供24小时供血服务的能力，满足临床工作需要。与指定供血单位签订供血协议

查阅供血协议和相关工作记录

(2)医院输血科血库备血不得零库存

查看现场

(3)根据临床用血需求制订合理的用血计划和安全储血量，按周、月、年度向供血机构报用血计划。

现场查看周、月、年的用血计划报表

*(4)严格掌握并执行输血适应症，定期评价与分析用血趋势

抽查上年输血病历2-5份/月，每季抽1月

(5)使用血液保护技术，积极开展自体输血

现场查阅记录并计算自体输血所占比率

编号

评审内容

检查要点

检查方法

得分

扣分理由

该项得分

*(6)开展对临床医师输血知识的教育与培训话动，促进临床合理用血，每年至少一次，并记录

查看培训记录、培训教材

159

严格执行输血技术操作规范，输血质量全程监控

(1)利用计算机血液管理系统，实施质量监测与信息反馈

现场查看

(2)严格执行输血技术操作规程

查看输血记录和相关制度

*(3)有临床输血过程的质量管理监控及效果评价的制度与流程。

查阅相关制度、流程、监控记录和输血效果评价

*(4)有控制输血感染的方案，开展输血感染疾病的登记、报告和调查处理工作制度和执行记录。

查阅相关制度和记录

(5)有报废血液处理的制度与流程并记录

查看现场、查阅制度与记录

*(6)受血者输血前经血液传播病源体的检查达100%，对输血感染病变进行调查与处理，记录符合规定。

查输血病历：抽查上年输血病历2-5份

/月，每季抽1月

*(7)有输血不良反应及其处理预案及点评制度，实施记录及时、规范。输血不良反应反馈率100%

查阅相关制度、输血不良反应回报单、查看现场实施记录

160

输血治疗的知情告知与记录

(1)向受血方充分说明使用血与血制品的必要性、风险及利弊，并签署输血知情治疗同意书，输血治疗知情同意书签署率100%。

查输血病历，有否签署输血知情治疗同意书：抽查上年输血病历2-5份/月，每季抽1月；现场询问输血病人

(2)无家属签字的、无自主意识患者的紧急输血按有关规定执行

查相关制度和记录

(3)《输血治疗知情同意书》应保存在病历中

查输血病历，有否签署输血知情治疗同意书：抽查上年输血病历2-5份/月，每季抽1月

编号

评审内容

检查要点

检查方法

得分

扣分理由

该项得分

(4)输血前评估指征或检测指标明确

查相关制度和与第(3)条所查病历相对应的输血申请单

*(5)输血治疗病程记录完整详细，包括输血原因，输注种类、血型和数量，输注过程观察情况，有无输血反应、输注效果评价等内容

抽查病历：抽查上年输血病历2-5份/月，每季抽1月，查看输血开始时间、15分钟、结束时间的输血记录

(6)手术输血，手术记录、麻醉记录、护理记录、术后记录中出入血量要完整一致

查看手术室相关记录、抽查手术输血现病历2-5份

*(7)定期对临床医师进行合理用血的评价，其结果用于个人业绩与用血权限的认定

查阅相关制度和实施记录

161

履行用血报批手续；做好血液入库、贮存、发放和运输管理。

(1)有输血申请登记、血液入出库管理、血液核对、血液贮存及相容性检测的制度。血液的出入库记录完整率100%。供、受血者血型复查率100%。血液有效期内使用率100%

查阅制度、现场查看

(2)临床用血超过2000毫升履行报批手续，需要科室主任签名或输血科医师会诊同意，报医务科批准；紧急用血必须履行补办报批手续

查阅相关制度和实施记录、抽查2000毫升以上输血现病历25份

*(3)严格执行血液发放、领取、运输、交接制度

查阅制度和记录；并现场查看

*(4)严格执行输血前的