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手术记录麻醉方式、麻醉医生、上台护士、手术助手栏不可空缺体温、脉搏、呼吸、血压、身高、体重、心率等栏不可空缺
血压应包含两个值
血压高值不应低于低值
入院志初步诊断必须填写
病人姓名必须填写
病人性别必须填写
病人出生日期须填写
病人入院科室应该填写
病历中各种记录单眉栏填写齐全(姓名、病历号等)
女性应填写月经史
体温不可超过43
年龄不可超过150
过敏史必须填写(没有填无)
人体各个重要脏器疾病史不可缺
个人史出生地及长期居留地,生活习惯及有无烟、酒、药物等嗜好。职业与工作条件及有无工业毒物、粉尘、放射性物质接触史应填写完整
病程记录必须书写日期
现病史与主诉应该相符
男性不可填写女性病
入院志完成时入院诊断不可空缺
病历完成时主诉不可为空
病历完成时诊断不能为空
病历完成时现病史不能为空
病程记录应包含鉴别诊断与依据
病程记录应包含检查项目
抗生素应包含剂量用法
知情允许书应有知情人签字
使用自费项目应有患者签署意见并签名
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选择或者抛却抢救措施应有法定代理人,近亲属签署意见有会诊时病程记录中记录会诊意见、执行情况
输血、血制品使用:(1)有知情允许书。(2)有输血前检查,急诊术前需留标本送检。(3)当天的病程录中应记录,内容包括输血指征,种类,量,有无输血反应。
术后48小时内,主刀必须查房一次
手术记录中应含内置物无记录,产品合格证、编号标识
手术病例术前完成常规的检查有:肝功、肾功、出凝血时间、HBSAG、血常规、尿常规、血型、心电图、胸片等
诊断按照ICD——10标准书写
会诊记录应包含日期。
会诊记录会诊意见不能为空
会诊应有申请会诊记录
麻醉记录应当包括患者普通情况、术前特殊情况、麻醉前用药、术前诊断、术中诊断、手术方式及日期、麻醉方式、麻醉诱导及各项操作开始及结束时间、麻醉期间用药名称、方式及剂量、麻醉期间特殊或者突发情况及处理、手术起止时间、麻醉医师签名等出院时间不能早于入院时间
交接班记录日期及接班日期不能为空
住院志
病人入科24小
时内
住院志
病人入科48小
*住院志上级医生审签时内
*最后诊断
病人入科72小
时内
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日
日常病程
*最后诊断上级医生审病人入科96小签时内
首次病程记录
首次病程
上级医生首次查房记录
病人入科8小时内
病人入科48小时内
病情稳定病程记录
慢性病病情稳定病程
记录
病人住院每72小时内
病人住院每120
小时内
*上级医师日常查房记病人住院每120录小时内
医嘱下达每48
病重病程记录小时内
*病重病人上级医师查医嘱下达每72房记录小时内
医嘱下达每24
病危病程记录小时内
*病危病人上级医师查医嘱下达每24
房记录小时内
转科记录
转入记录
交班记录
接班记录
阶段小结
抢救记录
*抢救记录上级医生审
签
医嘱下达24小
时内
医嘱下达24小
时内
医嘱下达24小
时内
接班后24小时
内
入科后每720
小时内
抢救结束后6
小时内
抢救结束后24
小时内
手术记录
术后当日记录
手术病程
术后次日记录
术后第3日记录
术后第4日记录
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每次术后24小
时内
每次术后24小
时内
每次术后48小
时内
每次术后72小
时内
每次术后96小
时内
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*术后上级医师查房记每次术后72小
录
时内
死亡记录
*死亡记录上级医生审
签
死亡后24小时
内
死亡后24小时
内
离院记录
*死亡讨论记录
出院记录
死亡后168小
时内
出院后24小时
内
出院后24小时
*记录上级医生审签内
质
质控项
1、首页空白。
2、门(急)诊诊断填写错误或者漏填
3、入院诊断填写错误或者漏填
4、出院诊断填写错误、漏项
5、主次诊断选择错误
基本要求
1、基本项目填写完整准确。
2、门(急)诊诊断、出院诊断、医院感染名称、病理
诊断、损伤、
病案首页
项目
6、出院次要诊断中有重
6、出院次要诊断中有重要遗漏
7、出院诊断名称填写不全
8、诊断未按照国际疾病分类标准(ICD-10)进行正确分
类
9、诊断符合情况未按实际情况填写
10、入出院情况填写错误或者遗漏
11、有病理报告,主要病理诊断未填写或者填写不全
12、药物过
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