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附件5-1
绿色供应链管理企业
自评价报告
申报单位：
所在区：
工业和信息化部制
20 年 月 日
—1—
填 写 说明
一、申请企业应当准确、如实填报。
二、企业所属行业主要包括汽车、航空航天、电子电器、通信、大型成套装备机械、纺织服装、建材等。
三、有关项目页面不够时，可加附页。
四、自评价报告应按照规定格式填写，并使用A4纸打印装订（一式三份、电子版一份）。
—2—
基本信息表
企业名称所属行业通讯地址
单位性质 内资（□国有□集体□民营）□中外合资□港澳台□外商独资
统一社会
信用代码注册机关
成立日期
法定代表人
申报工作联系部门
联系电话手机
邮编
注册资本
有效期
法人代表联系方式
联系人传真
电子邮箱
（主营业务、近三年经营状况、上下游供应商等方面基本情况，限
400字）
企业简介
材料真实性承诺:
我单位郑重承诺：本次申报绿色供应链管理企业示范所提交的相关数据和信息均真实、有效，愿接受并积极配合主管部门的监督抽查和核验。如有违反，愿承担由此产生的相应责任。
法人或单位负责人签字：
（公章）日期：
对企业绿色供应链管理体系建设的主要内容、取得的成效和未来三年的推进计划等进行简要叙述。一、企业绿色供应链管理体系建设情况简述（1500字
对企业绿色供应链管理体系建设的主要内容、取得的成效和未来三年的推进计
划等进行简要叙述。
基本要求□符合
基本要求
□符合 □不符合
第1年
近三年得分
第2年
情况
第3年
平均分
三、与本次申报相关的证明材料
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