创业基金申请表_11854-临时分类-.pptx

创业基金申请表创业办公室填写申请编号：由YBC办公室填写审核意见：由YBC办公室填写填表说明：1、申请创业扶持资金和导师辅导的青年，请填写此表；2、我们对填写内容将严格保密，请申请人如实填写；3、填写此表有任何疑问，请登录官方网站查询：；4、对于多重选择，请在正确的答案框内打“√”；5、如果若干人合伙创业，则由核心申请人填写，随附合伙人情况及股份比例；6、请将填写后的申请表通过网站提交，或下载此表，填写后传真、邮寄至本人所在地区创业办公室（目前仅限所属城市有创业办公室的区域受理）；7、请获准通过的申请人继续填写《商业计划书》，我们将派工作人员与你保持联系；8、该表中，联系人不能是申请人的直系亲属和合伙人，需要信誉度良好，并具有当地户籍。9、以下所需填写信息若没有，请在表格中填写“无”。个人资料姓 名：**(申请人应为营业执照的法人代表)性 别：男/女民 族：**出生年月：**年**月户籍所在地：**（户口簿中登记的地方）身份证号：***************婚姻状况： 未婚 已婚（请做出选择）常住地址：现住址家庭地址：户籍所在地地址邮政编码：现住址的邮编（大连通用116000）家庭电话：固定电话手 机：常用手机号码传 真：没有填“无”电子邮箱：******直系亲属姓名及关系：张三父子或其他身份证号：***************（必填）电 话：留手机号码（无手机填固定电话）地 址：现住址邮政编码：******你如何得知我们的公益项目？朋友介绍或媒体等其他途径有有有创业点子吗？有创业项目吗？如果有，请说明：无无拟创业项目的行业 项目的简称三年内，企业将提供的岗位数**个（预计数）创办企业的省市辽宁大连项目启动/运行所需资金如未注册则填写项目启动需要的资金；如已注册则填写运行该项目所需要资金。自有资金：**万（自己的积蓄+已筹借到手的资金数）筹借资金：**万（此处填写实际借到手的资金数，就是除自己的积蓄及现有设备价值以外所获得的资金数）是否有过创业经历 是 否（请做出选择）寸彩色证明将一照扫描至此处

机会平等我们实行机会平等的政策，为了这一政策的有效性，我们要求所有申请人如实填写以下内容。你所提供的信息不会影响你的申请审核。残障 是 否（注：残障还包括“隐形残障”，比如哮喘、癫痫以及精神病等）犯罪记录 有 无注：请做出选择。自有车辆资料 有 无车牌号码： 品牌车辆登记日期：若该车通过分期付款购入，请说明总贷款额为 月还款 ，还款终止时间为 年 月。注：如选择“有”，则填写以上几项。房产情况单位分配自购无贷款房自购有贷款房若该房通过分期付款购入，请说明总贷款额为 ，月还款 ，还款终止时间为 年 月。租房，月租金其他 如不属于以上几项，则在此处填写清楚现住房情况（如：与父母同住等）。目前工作状态全 职，单位及职务：******公司 总经理 （此处的填写应为已经取得营业执照，并将执照中的公司名称及在本公司所担任的职务（总经理或负责人）填上。兼 职，单位及职务： ******公司 销售员（或其他职务）无工作，时间 ** 个月，原因 准备创业等原因注：请三选一。

工作经历（最近两份主要工作）工作单位 *******公司 工作职务 业务员（或其他职务） 工作年限 **年----**年 教育背景最高学历 大专或其他学历学校和专业 ******学校 ******专业工作单位*******公司工作职务销售经理（或其他职务）工作年限**年----**年其他资格认证 有 无（请做出选择）如果有，请列出证书及级别： 如选择“有”，请列出证书名称及级别是否接受过与创业相关的培训或咨询 是 否（请做出选择）如果是,请说明何时何地接受过何种培训或咨询:如选“是”,请详细说明*年接受过**培训或咨询。创业项目（点子）项目（企业）名称：**公司(已注册,则填写营业执照中的公司名称;未注册,则填写项目名称）有关项目的简述:请简明扼要描述本项目的情况,此处的填写至关重要,会让评审导师初步了解本项目。创业形式是否需要或拥有经营场地个体经营是合伙经营（请做出选择）否（请做出选择）如果是，请给出地址及面积如选“是”则列出实际经营地及面积；若暂未确定经营地址，则列出预计选择的经营地址及面积。企业银行帐户 有 无（请做出选择）注：选择“有”，则需要详细填写以下几项。开户行： ***银行***分理处（或支行）户 名： *********公司（或个人账户名称）帐 号：****************开户行地址及邮编： 大连市****街****号 116000