中医医术确有专长人员多年实践人员医师资格考核申请表样表.docxVIP

中医医术确有专长人员（多年实践人员）

医师资格考核申请表（样表）

姓名

性别

昭八、、

片

出生年月

民族

文化程度

政治面貌

健康状况

现从事主要职业

工作单位

家庭地址

通讯地址

邮编

联系电话

户籍所在地

身份证号码

医术实践地点

医术实践时间

年月至 年月

医术专长

近五年

服务人数

学习途径

学习

经历

包括中医医疗服务类非物质文化遗产传承脉络、家族行医记载记录、医籍文献等。

医术渊源

医术实践经历

包括医术的基本内容及特点描述、适应症或适用范围、安全性、有效性、医术潜在的风险性及防范措施的说明等。

医术专长综述

本人承诺所填报信息全部真实准确，如有虚假，个人自行承担后果。

本人签字：

推荐材料一

推荐医师基本情况

姓名

性别

民族

工作单位

职称

专业

联系电话

身份证号码

医师执业证书编码

医师资格证书编码

本人承诺：

一、已阅读《中医医术确有专长人员医师资格考核注册管理暂行办法》和《湖北省中医医术确有专长人员医师资格考核注册管理实施细则（试行）》对推荐医师的要求。

二、从事专业与被推荐者相关，符合推荐医师条件。

三、对《中医医术确有专长人员医师资格考核注册管理暂行办法》第三十六条“推荐中医医术确有专长人员的中医医师、以师承方式学习中医的医术确有专长人员的指导老师，违反本办法有关规定，在推荐中弄虚作假、徇私舞弊的，由县级以上中医药主管部门依法责令暂停六个月以上一年以下执业活动；情节严重的，吊销其医师执业证书；构成犯罪的，依法追究刑事责任。”之规定有充分的了解。

四、了解被推荐者从事中医医术实践活动的地点（机构）及申报的医术专长，并确认其从事中医医术实践活动满五年，推荐内容真实准确，如有虚假或违反相关规定，愿承担由此造成的不良后果。

五、愿意配合审核部门的调查核实工作。

推荐意见：包括被推荐人姓名、医术专长和推荐理由等。

推荐材料二

推荐医师基本情况

姓名

性别 民族

工作单位

职称

专业

联系电话

身份证号码

医师执业证书编码

医师资格证书编码

本人承诺：

一、已阅读《中医医术确有专长人员医师资格考核注册管理暂行办法》和《湖北省中医医术确有专长人员医师资格考核注册管理实施细则（试行）》对推荐医师的要求。

二、从事专业与被推荐者相关，符合推荐医师条件。

三、对《中医医术确有专长人员医师资格考核注册管理暂行办法》第三十六条“推荐中医医术确有专长人员的中医医师、以师承方式学习中医的医术确有专长人员的指导老师，违反本办法有关规定，在推荐中弄虚作假、徇私舞弊的，由县级以上中医药主管部门依法责令暂停六个月以上一年以下执业活动；情节严重的，吊销其医师执业证书；构成犯罪的，依法追究刑事责任。”之规定有充分的了解。

四、了解被推荐者从事中医医术实践活动的地点（机构）及申报的医术专长，并确认其从事中医医术实践活动满五年，推荐内容真实准确，如有虚假或违反相关规定，愿承担由此造成的不良后果。

五、愿意配合审核部门的调查核实工作。

推荐意见：包括被推荐人姓名、医术专长和推荐理由等。

推荐医师签字：

年月日

（初审意见）

县级中医药 审核人签字

主管部门意见

单位负责人签字

（单位公章）

年月日

（复审意见）

地市级中医药

主管部门意见省级中医药

主管部门意见审核人签字

地市级中医药

主管部门意见

省级中医药

主管部门意见

单位负责人签字

（单位公章）

年月日

（审核意见）

审核人签字

单位负责人签字

（单位公章）

年月日