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中医内科疾病辨证论治思路与原则
中医内科疾病辨证论治思路
一、以病机为核心的辨治思路
(一)审察病机是辨证论治的关键环节《素问·至真要大论》云:“审察病机,无失气宜。”张介宾认为:“机者,要也,变也,病变所由出也。”表明病机是指由各种致病因素作用于人体引起疾病的发生、发展与变化的机理。“审证求机”是根据“有诸内必形诸外”的理论,在收集四诊(望、问、闻、切)资料的基础上,采用取象比类的思辨方法,通过辨析疾病内在病变的外在表现,把握疾病的本质,获得辨证的结论。从临床实际的临证过程来看,病机是辨证的依据、论治的基础,是理论联系实际的纽带、通向论治的桥梁。对症状的分析、证候的判断皆以病机分析为依据。“审察病机”是辨证论治的前提,“谨守病机”则是论治必须遵守的原则。“求机”的过程,就是辨证的过程,“审证求机”是辨证的基本要求。病机对临床立法组方有着直接的指导作用,中医对相应证候所确立的治法,是通过调整病机而起作用。因此,把握病机是提高中医临床疗效的关键。
(二)准确运用病机词汇病机词汇是说明疾病病变机理的专用名词,应有明确的内涵。应用病机词汇表达辨证所得印象,就可作为治疗的依据。常用病机词汇,多以脏腑生理、病理学说为基础。脏腑病机词汇具有高度的概括性,能突出病机的重点,指出疾病的主要矛盾,是进一步演绎论述病变机理的基础。准确应用病机词汇,不仅要以患者的症状表现作为客观依据,而且要突出矛盾的主要方面(如脾虚与肝郁的先后主次),善于对类证作出对比鉴别,了解某些类证之间的联系(如肝脾不和、肝胃不和)。证候交叉复合、病机错杂多端者,应采用不同的病机词汇组合表达,体现其因果及内在关系(如水不涵木、肝风内动)。切忌内涵不清,外延过大,过于笼统,或主次不明,似是而非。
(三)重视脏腑病机脏腑病机在辨证论治中起着主导作用,临证必须熟练掌握,准确运用,尤应明确常用脏腑病机的基本概念、类证之间的联系和鉴别,治疗才有较强的针对性。如肾病病机中的肾气不固与肾不纳气,肾阳不振与肾虚水泛,肾阴亏虚与肾精不足,肾阴亏虚与水亏火旺或相火偏旺等概念的鉴别。认识脏腑病机,应从生理功能和特性入手,结合脏腑相关理论等加以归纳,从而指导临床治疗。如肺主呼吸,肃肺勿忘宣肺;心主血脉,养心勿忘行血;脾为后天之本,补脾宜加运化;肝体阴而用阳,清肝勿忘柔养;肾司封藏而主水,有补还要有泻。
二、病证结合的辨治思路
(一)病、证、症的关系病即疾病,是由一组具有特征性的临床症状所构成,不同疾病有其各自不同的发生、发展、转化、传变等病理过程和变化规律。证是归纳分析患者某一阶段出现的各个症状、体征而作出的诊断,即“证候”。症指“症状”而言,是人体因患病而表现出来的种种异常状态和不适。证是多种临床症状的综合表现,是辨证论治的主要依据,又是疾病某一阶段的特征性改变,包括病因、病性、病位、病机、病势等。疾病的本质和属性,往往是通过“证”的形式表现于临床,而病又是各种证的综合表现,临床还常见同病异证和异病同证的情况。因此,病、证、症皆为人体的病理反映,既相互联系,又有区别。
(二)辨证与辨病的区别与联系辨证是指从整体观念出发,把通过望、闻、问、切四诊方法所获得的各种资料,对疾病进行综合分析、归纳、推理、判断,进而作出对疾病某一阶段病情的综合认识。辨证是中医独特的诊断方法,是对疾病临床表现及其动态变化的综合认识,具有较强的个性,体现中医证、因、脉、治及理、法、方、药的系统性。证在横向上涉及许多中医或西医的病,反映了辨证论治的诊疗体系和同病异治、异病同治的基本精神。如气阴两虚证可见于心悸、咳喘、肺痈、肺痨等多种疾病,通过辨证就能突出疾病某一阶段的主要矛盾,给予相应施治。尤其在辨病较困难的情况下,有时可通过辨证取得疗效。辨病是对疾病本质和特异性的认识,有利于掌握病变发生发展的特殊规律,把握疾病的重点和关键,加强治疗的针对性,也有助于治疗无症状的疾病,避免单纯辨证的局限性。然而对辨病不能单纯理解成辨西医的病,必须明确中医学也有其自身的病名诊断,根据四诊认症、辨病,分析内在病变机理,反映病的特异性及其发展转归,为施治提供依据。其治疗又不完全与西医学之辨病治疗相同,既要针对某个病的共性及基本规律进行治疗,又要结合个体及不同证候分别处理。由此可见,中医学的“辨病论治”与“同病异治”,两者尚有相互补充的关系。
(三)辨证与辨病相结合中医内科临证时既要辨证,亦要辨病。其中辨证论治,是认识和解决某一疾病过程中主要矛盾的手段;辨病论治,是认识和解决某一疾病过程中基本矛盾的手段。因此,辨证与辨病两者相辅相成,在辨证的基础上辨病,在辨病的同时辨证,辨证与辨病相结合,有利于对疾病性质的全面准
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