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管道脱落鱼骨图分析
管道脱落是7月份发生的不良事件，我科在护士会议中进行鱼骨图分析原因如下：
人员因素导管因素
患者疼痛引护士工作未严格交
三通管接口
进躁动经验不足接班
容易松动
患者护士
管道有
患者自身防护士宣教、巡导
裂缝
护意识不强视不到位管
脱
医疗安全知识未进行落
三通未
培训不足考核
风险告知旋紧
护士人力资未落实
不够
源分配不均护士沟通技
重视
巧欠佳
管理因素
方法因素
特列出整改措施：
1、对全科护士进行医疗安全知识的培训。
2、合理分配护士人力资源，弹性排班，对低年资护士进行操作技术培训，使其尽快成
长。
3、器械科确保医疗器材的质量要求，有利于护理工作的进行。
4、加强输液巡视，及时发现问题及时处理。严格执行交接班制度，妥善固定各管道。
5、加强对患者的知识宣教，落实护理安全管理。
追踪检查：
1、7月20日对全科护士进行医疗安全知识的培训，护士长晨间提问都已掌握。
2、7月21日到7月30日重点检查手术病人的各种管道交接情况，其中输液管30例、
镇痛泵26例、导尿管22例、切口负压引流管3例，都已妥善固定。
3、对于烦躁病人已使用防护手套。
4、护士长7月15日与器械科沟通，要求严格把关器材的质量。7月20日检查当日手
术4位患者的三通管无松动现象。
5、7月22日晨间床头交班时护士长访问病人管道安全知识的掌握情况，病人均能肯定
回答。
督查人：吴枝桃2016年7月31日
效果评价：
整改措施均落实到位，未再次发生管道脱落，形成标准，长期执行。
2016年7月31日
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