二级医院评审标准介绍.pptx

二、三级综合医院等级复评审标准解读及实施;报告提纲;《三级综合性医院评审标准》体系基本结构;第一类指标—必备标准;第一部分第二部分第三部分第四部分第五部分第六部分;围绕“质量、安全、服务、管理、绩效”;第二类指标—准入标准;二、三级医院评审标准条款构成;（一）基本标准适用于所有三级综合医院。

（二）核心条款为保持医院的医疗质量与患者安全，对那些最基本、最常用、最易做到、必须做好的标准条款，且若未达到合格以上要求，势必影响医疗安全与患者权益的标准，列为“核心条款”，带有★标志。

（三）可选项目主要是指可能由于区域卫生规划与医院功能任务的限制，或是由政府特别控制，需要审批，而不能由医院自行决定即可开展的项目。;三级医院第一章至第六章各章节的条款分布;二级医院第一章至第六章各章节的条款分布;三、二级医院达标指标;第一部分 改进医院服务管理;解 读

提高服务水平，强调全程、便捷、连贯的服务，加强预约诊疗和一站式付费管理

强调急诊绿色通道建设，做到先诊疗后付费，及时救治急危重患者

强调尊重和落实患者的知情权与选择权，保护患者的合法权益;第二部分 患者安全目标;解 读

全球性的公共卫生议题

ＷＨＯ不断深入推进的基本要求

体现以患者为中心的理念

延续卫计委医院管理年和质量万里行活动的相关精神和要求

属于最基本、必须做到、而且应该做好的内容避免给患者不必要的伤害;第三部分;二十七二十八二十九三十三十一三十二三十三三十四三十五;解 读;医疗质量管理组织体系与制度

临床科室质量管理与持续改进

医技科室质量管理与持续改进;完善管理体系制订管理制度界定管理程序控制工作流程监测管理过程分析相关资料;落实核心制度;合理布局配置;医疗质量管理责任体系（科室质量管理小组）

医疗制度与规章（科室）

诊疗组织体系（三级查房组织体系）

教育培训与考核

诊疗行为规范、病情评估

危急值管理

手术分级管理和手术医师能力评价与再授权机制

非计划再次手术管理

抗菌药物分级管理、手术预防性抗菌药物应用

医疗服务连贯性、出院指导

患者安全、手术安全核查、

医疗风险管理、主动报告（免责）医疗安全（不良）事件;第四部分 护理管理与质量持续改进;解 读;第五部分 医院管理;·遵循法律法规，依法执业;解 读;第六部分 医院运行基本数据和医疗质量评价指标;五十三 住院患者医疗质量与安全监测指标;第四类指标－技术标准;评审重点;投诉管理：

纠纷处置预案；专职接待部门及人员；投诉处理；第三方调解

严格执行查对制度：

患者身份识别；标本、给药、输血识别核对；术前患者、部位及术式核对

关键交接流程管理：

产房、新生儿室、手术室、ICU 等病人交接手续

腕带识别管理：制度及使用情况;急危重患者抢救：执行医嘱；病史记录

手术安全核查：

术前、术中、术后手术医生、麻醉师、巡回护士三方核查记录

手术部位识别管理：制度；标识

手卫生管理：监管；流程；记录

毒、麻、精、放等特殊药品管理：制度；标识；规范;“危急值”报告管理：制度；流程；记录；评估

预防减少患者跌倒：

制度；预案；处置；流程；警示标志；自查记录

防范与减少患者压疮发生：

制度；预案；处理流程；自查记录

主动报告医疗安全不良事件：制度；流程；途径；记录；评估

协助患方正确理解、选择治疗方案：疾病防治、输血等知识宣教;建立医疗质量管理组织：

质量、伦理、药事、院感、病案、输血和护理质量管理委员会；条例；会议记录；会议频率（至少2次/年）

建立医疗质量管理体系：

目标；方案；工作研究；工作措施；与科主任签订责任书

临床医技科室质量管理：

科室质量管理小组；科室质量管理工作目标和计划；科室自评定向医院报告

医疗质量管理制度：

制度更新完善；六本台账（交接班、疑难、危重、死亡、业务学习、差错登记本）;医疗质量管理与持续改进：

建立监控指标；过程管理；定期评价；改进措施；科室沟通；医技科室征求临床科室意见；重点部门与岗位工作人员职责

医疗风险管理：

制度；流程；培训；检查

手术分级管理：

分级授权制度；考评与授权；院内公示情况

院感重点部门管理：

手术室、ICU、产房、供应室、内镜室、血透室、

导管室等重点部门分区布局合理；管理措施;医院感染监测：

制定预防下呼吸道感染、手术部位感染、导尿管感染等控制措施；院感报告预案；院感监测设施；院感现患率不超过10%；对突出问题的控制措施

消毒隔离管理：符合规范要求

门诊质量管理：

制度、岗位职责齐全；首诊负责制；医疗文书管理

急诊人员资质与配置：

急诊医务人员培训、考核记录；科主任副高以上职称；护士长主管护士以上职称；急诊医生护士符合资质要求；抢救室医护人员熟练掌握抢救设备;急诊科室质量管理：

制度；岗位职责；规范流程；质量讲评

急救设施和药品管理：

急救设备配置齐全且呈备用状态；设备调配制度