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慢性肾脏病的高血压治疗

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•美国NIH领导，15个肾病中心参加，前瞻性、随机、双盲、对照试验

•840例慢性肾功能不全病人,每4个月观察一次GFR变化(125I-碘酞酸盐清除率),平均观察2.2年

•研究血压控制及低蛋白饮食能否延缓肾损害进展

•1984~1985年设计，1985~1988年预试验,1988~1993年正式试验，1994~1999年总结，公布结果(5+10篇论著)

肾实质高血压降压目标值

MDRD试验概况:

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•试验设计文献：

1.ControlledClinTrials1991;12:566

2.AmJKidneyDis1992;29:18

•试验总结文献：

1.NewEnglJMed1994;330:877

2.AnnInternMed1995;123:754

3.JAmSocNephrol1995;5:2037

4.Hypertension1997;29:641

5.Hypertension1997;30:428

肾实质高血压降压目标值

MDRD试验高血压研究的总结文献：

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尿蛋白≥1克/日时，平均动脉压(MAP)应控制达

92mmHg(125/75mmHg)以下；尿蛋白1克/日时，MAP应控制达97mmHg(130/80mmHg)以下。其中收缩压(及脉压)降低更重要

对并发冠心病的肾实质性高血压患者也安全对并发脑卒中的肾实质性高血压患者安全否？

肾实质高血压降压目标值

“肾脏病改变饮食研究”(MDRD)美国1994~1997

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要能有效降低血压！

常首选长效降压药

常需多种降压药配伍应用

——如果不能将血压降达目标值，即不能有效保护靶器官

肾实质高血压降压药物选择

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要尽少影响糖、脂及嘌呤代谢！

肾实质性高血压病人常需终身服药，当他们伴有高脂血症、高尿酸血症或糖代谢紊乱时，应十分注意降压药对这些代谢的影响

肾实质高血压降压药物选择

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降压药种类

血脂

血糖

血尿酸

利尿药

血管紧张素转换酶抑制剂

血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂

β受体阻滞剂

α受体阻滞剂

*

降压药物对血脂、血糖及血尿酸的影响

注钙通道阻滞剂对上述代谢无影响

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血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)

血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂(ARB)钙通道阻滞剂(CCB)

其它降血压药物

肾实质高血压降压药物选择

要能最有效地保护肾脏！

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治疗适应证：

降低系统高血压减少尿蛋白排除

延缓肾功能损害进展

血管紧张素转换酶抑制剂

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肾素-血管紧张素-醛固酮系统

血管紧张素Ⅱ

醛固酮t

动脉收缩

血管紧张素原

血管紧张素Ⅰ

非ACE

容积

阻力

肾素

ACE

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ACEI类药物降血压机制

④

①

ACE

缓激肽t

AⅠ

降解产物↓

醛固酮↓

AⅡ↓

交感兴奋↓

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作用机理：能有效的降低肾小球内高压

降低系统高血压→降低球内高压(间接作用)

扩张出球小动脉＞扩张入球小动脉

→降低球内高压(直接作用)

血管紧张素转换酶抑制剂

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Filtered

Proteins

ACEI致出球小动脉扩张，从而降低球内高压、高灌注及高滤过(“三高”)

毛细血管袢

入球小动脉

出球小A扩张

球内压

出球小动脉

尿蛋白

肾小囊

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作用机理：改善肾小球滤过膜选择通透性

AⅡ能改变肾小球滤过膜孔径屏障，增加大孔物质通透性

ACEI阻断了AⅡ生成，故能减少尿蛋白、尤其大分子蛋白滤过

血管紧张素转换酶抑制剂

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作用机理：减少肾小球内细胞外基质(ECM)蓄积

AⅡ刺激肾小球细胞增多ECM产生

AⅡ刺激纤溶酶原激活剂抑制物(PAI)生成

→纤溶酶原激活剂tPA被抑制→纤溶酶及基质金

属蛋白酶(MMP)产生减少→ECM降解减少

--ACEI阻断了AⅡ的上述致病作用，减少ECM蓄积

血管紧张素转换酶抑制剂

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治疗机制：

降低肾小球内“三高”

血压依赖间接效应

直接效应

非血压改善肾小球滤过膜选依赖择通透性

减少细胞外基质蓄积

血管紧张素转换酶抑制剂

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①减低肾小球内“三高”

②改善肾小球滤过膜选择通透性

③减少细胞外基质蓄积

血管紧张素转换酶抑制剂

减少

尿蛋

白排

泄

延缓

肾损

害进

展

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用药注意事项：SCr＜3mg/dl时可用

ACEI治疗，但是需注意如下副作用：

①引起高钾血症

②血清肌酐(SCr)上升两种情况：

SCr升高幅度＜30％，常发生用药头2月内SCr升