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医院医疗质量管理
医院医疗质量管理
及持续改善方案
XXXXXX医院
医疗质量管理及持续改善方案（试行）
医疗质量是医院发展之本，为进一步强化医疗服务监管制度建设
，不停提高医疗质量，保障医疗安全，增进医患和谐，结合我院实际，特修订完善医疗质量管理及持续改善方案。
医疗质量管理方案
一、指导思想
（一）、实施全方面质量管理和全程质量控制。建立从患者就医到离院，涉及门诊医疗、病房医疗活动的全程质量控制流程和全程质量管理体系。明确管控内容并将其纳入医疗管理部门的日常工作，实施动态监控，确保质控方法的贯彻及持续改善。
（二）、以规章制度和医疗常规为根据，并不停修订完善。
（三）、强化多个医疗技术把关制度，如三级医师负责制度、会诊制度和病例讨论制度等，将医务人员个人医疗行为最大程度地引导到对的的诊疗方案中。
（四）、质量控制部门有计划、有针对性地进行干预，对多因素影响或多项诊疗活动协同作用的质量问题，进行专门调研，并制订全方面的干预方法。
二、管理体系
（一）医疗质量与安全管理委员会主任委员：院长
副主任委员：副院长委员：
医疗质量与安全管理委员会的职责：
、教育各级医务人员树立全心全意为患者服务的思想，改善医疗作风，改善服务态度，增强质量意识，确保医疗安全，严防差错事故。
、审校医院内医疗、护理方面的规章制度，并制订各项质量评审规定和奖惩制度。
、掌握各科室诊疗、治疗、护理等医疗质量状况．及时制订方法，不停提高医疗护理质量。
、对重大医疗、护理质量问题进行鉴定，对医疗护理质量中存在的问题，提出整治规定。
、对院内有关医疗管理的体制变动，质量原则的修定进行讨论，提出建议，提交院长办公会审议。
（二）质量管理小组
1.科室医疗质控小组组长：科室主任
副组长：科室护士长成员：各科室组员
科室医疗质控小组职责：
、结合本专业特点及发展趋势，制订及修订本科室疾病诊疗常规、药品使用规范并组织实施，责任贯彻到个人。
、定时组织各级人员学习医疗、护理常规，强化质量意识。
参加医疗质控办公室的会议，反映问题。收集与本科室有关的问题，提出整治方法。
（三）医务人员自我管理
在医疗活动过程中，医务人员的个人行为含有较大的独立性
，其个人素质、医疗技术水平对医疗质量影响较大，是质量不稳定的重要因素，是质量控制的基本点。在质控过程中，特别要强调医师负责制度、会诊制度和病例讨论等把关制度，确保医疗质量控制的对的实施。
医疗质量持续改善方案
一、成立组织机构
医疗质量持续改善计划领导小组组长：院长
副组长：副院长
成员：各职能科室负责人及临床科室主任、护士长。
二、需要改善的内容
均按二级等级医院的规定执行。
（一）医疗制度、医疗技术
责任科室：医务科、护理部；负责人：各科室负责人
重点抓好医疗核心制度的贯彻：首诊负责制度、三级医师查房制度、疑难危重病例讨论制度、会诊制度、危重患者急救制度、分级护理制度、死亡病例讨论制度、交接班制度、病历书写基本规范与管理制度、核对制度、抗菌药品分级管理制度、手术安全核对制度、知情同意谈话制度等。
加强医疗质量核心环节、重点部门和重要岗位的管理。
加强全员质量和安全教育，牢固树立质量和安全意识，提高全员质量管理与改善的意识和参加能力，严格执行医疗技术操作规范和常规。
加强全员培训，医务人员“基础理论、基本知识、基本技能”必须人人达标。
完善技术准入制度，做好新技术审核准备和申请工作。
（二）病历书写
负责人：各科科主任
《XX市病历书写规范》的再学习和再领略，卫生部《病历书写基本规范》的解说和学习；
病历书写中的及时性和完整性，笔迹的清晰性；
体检的全方面性和精确性；
上级医生查房的及时性和统计内容的规范性；
日常病程统计的及时性和完整性（涉及上级医生的医疗批示，疑难危重病人的讨论统计，危重急救病人的急救统计，重要化验、特殊检查和病理成果的统计和分析，会诊统计、死亡统计和死亡讨论统计等）；
治疗知情同意统计的规范性（涉及住院病人72小时内知情同意谈话统计，特殊检查、治疗的知情同意谈话统计，手术治疗前知情同意书的谈话内容，麻醉知情同意谈话统计，医保患者自费＜特殊＞药品和器械知情同意谈话统计等）。
治疗的合理性（特别是抗菌素的使用、更改、停用有无统计和药品的不良反映有无报告和统计，手术治疗期间药品的使用与否合理，处方〈涉及精神、麻醉处方〉的合格率等）。
医保病人治疗和审批与否按照医院有关规定执行，转院手续与否按有关规定程序执行。
归档病历与否及时上交，项目与否完整。
医技科室对病人的检查时效、报告的精确性、随访状况
。
三、改善方法
严格恪守医疗卫生管理的法律、法规、规章、诊疗操作规范和常规，加强对临床和医技科室的质量管理、检查、评价、监督。
医院实施全程质量管理，重视基础质量，加强环节质量，确保终末质量。树立全员质
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