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SBAR模式护理业务查房

查房内容：过敏性紫癜的护理

时间：2017年02月17日主持人：谢雪莲

参加人员:（必须本人签字）

地点：心内科查房者：兰红艳

患者姓名：罗忠玉责任护士：贺吉秋

一、主持人谢雪莲发言：大家好，今天查房的内容是过敏性紫癜患者的护理

查房目的：1.熟练掌握SBAR护理查房的模式

为过敏性紫癜患者护理提供全面全程的优质护理服务

责任护士贺吉秋（应用SBAR模式）汇报病史：S：（描述当前的情景）：58，罗忠玉，男，15岁，诊断：过敏性紫癜B：（提供一个简要的背景）：患者10 天前无明显诱因出现双下肢皮肤瘀斑，对称分布，成批出现，曾在我院骨科诊断“过敏性紫癜”，经治疗后好转出院；3天前上诉症状复发，性质同前，为进一步明确就诊于我院，门诊m以“过敏性紫癜”收入我科。

A：患者神志清楚，生命体征平稳，T：36.9℃ P：65次/分 R:20次/分

BP126/88 Ⅰ级护理，清淡饮食，大小便正常，血液检查：白细胞增加，

中性和嗜酸性增高，血小板计数正常。静脉输入维生素C，甲强龙，西咪替丁。

治疗方案：静脉输注维生素C改善血管通透性，甲强龙抑制抗原抗体反应，西咪替丁防止糖皮质激素消化道不良反应。

三、主要护理问题及相关因素

R：护理诊断：1.有受伤的危险：出血，跌倒坠床评分2分2.有感染的危险

知识缺乏

焦虑

四、主要护理措施：1.出血情况的监测，应注意观察患者全身皮肤黏膜的瘀斑瘀点有无增多，严密观察患者病情变化，观察患者的生命体征，观察有无头昏、头痛、呕吐、大小便情况；嘱患者卧床休息，防止创伤，注意防滑、防跌倒、防碰撞，避免激烈运动及外伤。

遵医嘱用药，并注意药物不良反应的观察和预防，使用糖皮质激素会引起身体外形的变化，胃肠道反应或出血、诱发感染等；要向病人作好解释工作，比如自我监测粪便的颜色，预防各种感染。

合理饮食，饮食以高维生素及易消化无蛋白质饮食为主，忌食动物性食物和刺激性、热性食物，如蛋、奶、海鲜类食物及调味品如生姜、干姜、胡椒等。多食新鲜的水果蔬菜，维生素C、B的食物；避免使用可能引起血小板减少或抑制其功能的药物，如阿司匹林、双嘧达莫、吲哚美辛等；患者穿透气、棉质衣服；加强口腔护理，预防感染，使用软毛牙刷。

多与患者沟通，保持良好的心态，多看书报，保持乐观的心态，有战胜疾病的信心。

R：需要解决的问题：全身皮肤瘀斑瘀点减少五、讨论：

护士贺吉秋：长期糖皮质激素的注意事项，不能擅自停用，逐渐减量直至停用。

护士王佑：生活护理指导加强，避免使用碱性肥皂，保持皮肤清洁，避免抓伤。忌食辛辣刺激的食物。

护士谢雪莲：指导患者尽量避免接触各种可能的过敏源，使其做到心中有数，以便更好的配合治疗和护理。

六、主持人总结：

今天通过这次查房我们对过敏性紫癜的病情和护理诊断、护理措施有复习了一遍，管床护士汇报病史完整，护理诊断准确，应加强健康宣教。

八、主持人或护士长评价：

自理能力评分、坠床跌倒评分应汇报，并评估患者现在病情，有有效果评价。患者年龄小，健康教育要多与家属讲解，让家属督促患儿。

记录人签名：兰红艳