40_危重病人早期识别.pptx

危重病人早期识别;·普通疾病的医学诊治模式：按一定的顺序来进行;·普通疾病的医学诊治模式：按一定的顺序来进行;·重症患者

一般状况和生命体征，采集病史和查体需要同时进行。

需要初步诊断，判断出危及生命的异常情况，

简单的处理，如输液、输氧等

，为下一步检查治疗争取时间;年轻患者：身体耐受性强，症状体征出现晚

免疫抑制患者：炎症反应差，临床表现不明显

创伤患者：出现复合、多发创伤可能性大，不易发现危重问题

特殊疾病：严重心律失常等，突然加重，之前很难预测;专业的ICU医生，改良;评价病理生理打击严重程度时，应认识到人体存在代偿机制，总是尽可能地维持维持内环境稳定。

因此血压下降会导致血管收缩和心率加快以维持血压稳定。只有当代偿失败或代偿失效时血压才会下降。因此评价代偿能力也很重要。代偿失败往往提示病情严重。

对于危重患者，某些常规检查往往非常有用，包括电解质，肝肾功能，血常规，凝血指标，血气和胸片。;·病史、查体、表格记录、化验检查和治疗者

病史：主要症状，如疼痛，气短，乏力，神志改变等；有无创伤；有无手术；服用药物情况

，或中毒等

重点：判断紧急问题、了解生理储备

·（特别心、肺功能储备）

完善病史;初始评价

查体：按ABC理论Airway，Breathing，Circulation

呼吸浅快是最重要的预测指标之一

常用的评分系统有：非特异性病情严重程度评分

，如APACHE-II，TISS；多脏器功能障碍病情评分，如：MODS，SOFA，LODS；特定器官功能

障碍评分，如Ranson，Ramsay等;APACHE（acutephysiologyandchronichealthevaluation）急性生理与慢性健康评分。

此评分是由Knaus于1981年建立第一代，1985年提出APACHEII，至2005年推出第四代。APACHEⅡ因为简便可靠，设计合理，预测准确，免费，目前使用最为普遍。作为重症患者病情分类和预后的预测系统，分值越高，表示病情越重，预后越差，病死率越高。

APACHE-Ⅱ由A项、B项及C项三部分组成。

A项：急性生理学评分，共12项。B项：即年龄评分。从44岁以下到75岁以上共分为5个阶段，分别评为0～6分。C项：即慢性健康评分。;TISS治疗干预评价系统TherapeuticInterentionScoringSystem（TISS）：是由Cullen1974年建立

，目的是对重症患者进行分类，确定医疗护理的劳动强度，以便安排工作量。

MODS评分MultipleOrganDysfunctionScore（多脏器功能障碍评分） Marshall于1995年提出

，Richard2001年改良。

特点：参数少，评分简单，对病死率和预后预测准确

不足：只反映6个常见器官功能的一个指标，不能全面反映其功能状态；对其他影响预后的因素没有考虑。;LODS（logisticorgandysfunctionsystem）（器官功能障碍逻辑性评价系统）

1996年由LeGall创建，其中每个变量都经过Logistic回归筛选，权重经过Logistic回归方程计算，包括6个器官，每项0-5分，最高22分，每日记录单个器官中的最差分值，其总分数与病情严重程度密切相关。;Ranson评分，用来判断急性胰腺炎的严重程度

Ramsay镇静深度评分;概念与方法；国外现状

四条重要界限；完整的意识障碍概念

呼吸困难；胸痛

急性腹痛

晕厥；抽搐;临床工作的四条重要界限

立即/非立即——先救命后治病

致命/非致命——早告知

器质/功能——积极找病因

传染/非传染——早发现、早报告、早隔离;即死的指征;致命性指征;器质性与功能性

癔病与昏迷

头痛

感冒与非感冒

上腹痛

白色痰

瘀斑;昏迷——掰开眼睑时，昏迷病人容易掰开，闭合时较缓慢，或双侧不对称

癔病——有拮抗性，患者可紧闭双眼;功能性头痛——病程较长如数年或更长，头痛性质类似

器质性头痛——病程短，新发生，咳嗽、打喷嚏，晚上痛醒;感冒与非感冒

寒战

体温40℃

病程3天

有基础病者应慎重

· 流感流行预警

门急诊上感病人3天呈直线上升

连续发现典型流感病人

2例病人家庭增加;上腹痛不要冒然诊断为胃病

老年人应排除心肌梗死

年轻人应排除阑尾炎

应排除胸腔疾病（主动脉夹层）;咳白痰

白色痰——慢性支气管炎

白色泡沫痰——急性左心衰竭;瘀斑

不要误诊为过敏反应或药疹;氧分压~氧饱合度关系

PaO2正常值:100-0.33×年龄±5

低氧血症;下降——缺氧

下降——80几要死亡、70几就死亡

无文献记载;吸氧:SaO2;国内外概念的差异

昏迷很熟悉；谵妄很生疏

精神症状——危重症;完整的意识障碍概念

闹，拔管，下床，外跑、不配合治