39_腰椎间盘突出症康复.pptx

腰椎间盘突出症的综合治疗;概述

腰椎间盘突出症（lumbardischerniationLDH）主要是指腰椎，尤其是L3-L4，L4-L5，L5-S1的纤维环破裂和髓核组织突出压迫和刺激相应水平的一侧或双侧坐骨神经所引起的一系列症状和体征。

在腰椎间盘突出症的患者中，L4-L5，L5-S1突出占90%以上，年龄以20-50岁多发，随着年龄的增大，L3-L4,L2-L3发生突出的危险性增加。; 诱发因素有退行性变、职业、吸烟、心理因素、医源性损伤、体育活动以及寒冷、肥胖等。

根据腰椎间盘突出症髓核突出的位置，程度，方向，退变程度与神经根的关系及不同的影像学检查，有多种分型方法，多是病理分型的演变。病理上将腰椎间盘突出分为退变型，膨出型，突出型，脱出后纵韧带下型，脱出后纵韧带后型和游离型。前3型为未破裂型

，大约占73%，后3型为破裂型，约占27%。根据以上分型法，前4型非手术治疗可取得满意疗效，后2型应以手术治疗为主。;康复评定;症状

腰椎间盘突出症的患者多表现为下背痛，影响到腰背部及患侧臀部

。腰痛是最早的症状，由于腰椎间盘突出是在腰椎间盘退行性变的基础上发展起来的，所以在突出以前的椎间盘退行性变即可出现腰腿痛。坐骨神经痛是由于神经受到刺激放射至患侧下肢引起的，这种疼痛多表现为股后部，小腿外侧，足跟，足背外侧及拇趾。麻木是突出的椎间盘压迫本体感觉和触觉纤维引起的。有少数患者自觉下肢发凉，无汗或出现下肢水肿，（需要与下肢血管的血栓性疾病

，结核，肿瘤等相鉴别），这与腰部交感神经根受到刺激有关。中央型巨大突出者，可出现会阴部麻木，刺痛，排便及排尿困难，男性阳痿，双下肢坐骨神经痛。腰椎间盘突出较重者，常伴有患侧下肢的肌萎缩，以拇趾背屈肌力减弱多见。;体征

疼痛较重者步态跛行，又称减痛步态，其特点是尽量缩短患肢支撑期，重心迅速从患侧下肢移向健侧下肢，并且患腿常以足尖着地，避免足跟着地震动疼痛，坐骨神经被拉紧。突出间隙，棘上韧带，棘间韧带及棘旁压痛，慢性患者棘上韧带可有指下滚动感（可定位进行小针刀），对诊断腰椎间盘突出症有价值。压痛点也可出现在受累神经分支或神经干上，如臀部，坐骨切迹，腘窝正中，小腿后侧等。腰椎间盘突出症患者常出现腰椎曲度变直，侧凸和腰骶角的变化，这是为避免神经根受压机体自我调节造成的，患者越年轻，其自我调节能力越强，脊柱侧凸，平直或后凸的程度就越重。; 直腿抬高试验是诊断腰椎间盘突出症较有价值的试验，其诊断腰椎间盘突出症的敏感性为76%-97%。直腿抬高试验也可出现于急性腰扭伤，强直性脊柱炎，腰骶椎肿瘤，骶髋关节和髋关节病变中，但阳性率很低，此时直腿抬高加强试验是区分真假腰椎间盘突出症的有效办法。L4-L5和L5-S1突出时，直腿抬高试验阳性率最高，而高位腰椎间盘突出，则阳性率较低。;直腿抬高试验：为神经根受刺激的表现。检查时嘱病人仰卧，两下肢伸直，医师一手置于膝关节上，使下肢保持伸直，另一手将下肢抬起。正常人可抬高70度以上，如抬高不到30度，即出现由上而下的放射性疼痛，为直腿抬高试验阳性。见于坐骨神经痛、腰椎间盘突出或腰骶神经根炎等。为增加坐骨神经牵拉强度可被动使踝关节背屈，如有椎间盘突出症时，坐骨神经的串痛将明显加剧，此方法称直腿抬高加强试验（Bragard征）;影像学检查;CT扫描：

由于CT分辨率高，能清楚地显示椎管内的各种软组织结构。腰椎间盘突出的CT征象：①突出物征象，突出的椎间盘超出椎体边缘，与椎间盘密度相同或稍低于椎间盘的密度，结节或不规则块，当碎片较小而外面有后缘韧带包裹时，软组织块影与椎间盘影相连续。当突出的块较大时，在椎间盘平面以外的层面也可显示软组织密度影

，当碎块已穿破后纵韧带时，与椎间盘失去连续性，除了在一个层面移动外，还可上下迁移。②压迫征象，硬膜囊和神经根受压变形

，移位，消失。③伴发征象，黄韧带肥厚，椎体后缘骨赘，小关节突增生，中央椎管及侧隐窝狭窄。;MRI：

椎间盘退行性变后，由于水分丢失和胶原与非胶原蛋白的变化，髓核从一黏性流体静力学结构变成干燥纤维团块。在T2加权图像上，这种退变表现为髓核与纤维环之间的信号差别消失，而且椎间盘也失去了正常的高强度信号，信号明显降低。在T1和T2图像上都可显示椎间隙变窄，但T2加权图像对椎间盘退变的诊断较佳。

椎间盘突出MRI表现：①椎间盘突出物与原髓核在几个相邻矢状层面上都能显示分离影像。②突出物超过椎体后缘重者呈游离状。

③突出物的顶端缺乏纤维环形成的线条状信号区，与硬膜及其外方脂肪的界限不清。④突出物脱离原椎间盘移位到椎体后缘上或下方

。如有钙化，其信号明显减低。;康复治疗; 观察表明，卧床4天后突出的椎间盘可获得稳定状态，与卧床7天的效果没有明显差异，长期卧床可造成肌肉失用性萎缩，心血管疾病

（血栓）和骨质疏松等，因此