延髓梗塞患者的护理查房.doc

护理查房记录表

时间：年月日

主持人：

主查人：

记录人：

查房形式:三级查房

地点：

查房主题：延髓梗塞的护理

查房目的:

针对患者的主要护理问题我们可以采取怎样的护理？该如何指导患者进行延髓梗塞护理？

参加人员:

护

理

查

房

过

程

护

理

查

房

过

程

申**护师(护长)：各位同事大家好，今天护理查房主题是延髓梗塞护理，现在由刘洁瑶护士为我们介绍病例。

刘**护士：患者，16床，李**，男，76岁,住院号：***，患者因“头晕伴双下肢乏力1天”于2019年10月17日13时38分由急诊拟诊“头晕查因：中枢性？周围性”收入院。入院时患者神清，精神尚可，头晕，呈坠重感，伴双下肢乏力，站立及行走不稳，间有恶心欲呕，舌暗红，苔白腻，脉弦滑。生命体征：T:36.6℃P:52次/分R:20次/分BP：182/82mmHg

既往史：高血压病”病史20余年，现服用“硝苯地平控释片30mgbid，氯沙坦钾片100mgqd”调控血压，自诉血压控制尚可。“2型糖尿病、糖尿病肾病”病史15年，现予“优思灵N14iubid皮下注射”调控血糖，自诉血糖控制尚可。“原发性甲状腺功能减退症”病史10余年，现服“左甲状腺素钠片50ugbid”治疗。“冠心病”病史10余年，曾在**医院及**医院先后行PCI术，共植入支架3枚，现服用“阿司匹林肠溶片100mgqd”治疗。10年前曾因“膀胱Ca”在外院行手术治疗（具体不详）。曾在外院行“阑尾切除术”（具体不详）。

辅助检查：（2019-10-17我院急诊）头颅CT：1.右侧基底节区腔隙性脑梗死；2.脑萎缩。

入院诊断：中医诊断：1.眩晕(痰湿中阻)

西医诊断：1.头晕(中枢性？周围性)2.高血压3级(很高危组)

3.2型糖尿病4.2型糖尿病性肾病5.慢性肾脏病3期6.冠状动脉粥样硬化性心脏病(PCI术后)7.原发性甲状腺功能减退症8.膀胱肿瘤肿瘤(术后)

中医辨病辨证依据：患者，老年男性，因“头晕伴双下肢乏力1天”入院，四诊合参，属中医“眩晕”的范畴，证属“痰湿中阻”。患者年过七旬，脏腑功能衰退，脾失健运，痰湿内生，一旦起居失常，痰湿中阻，气机升降失常，清窍失养，则发为本病，故见眩晕，痰湿中阻，胃失和降，故出现恶心。舌暗红，苔白腻，脉弦滑为痰湿中阻之象。

中医治则：中医以实则泻之为原则，以化痰祛湿，祛风通窍为法，中药可以天麻健脑饮加减，组方如下：饮食上可以天麻、陈皮为膳辅之。

简要治疗护理经过：2019-10-17治疗予银杏叶注射液静滴，敏使朗口服改善循环，小牛血清去蛋白营养脑细胞。阿司匹林抗血小板聚集，立普妥稳斑降脂，患者血压明显升高，既往有冠心病、慢性肾病病史，予硝苯地平、氯沙坦钾调控血压，考虑抗血小板有引起胃溃疡风险，加泮托拉唑制酸护胃。3.肾脏方面，既往确诊糖尿病肾病，院前急诊查肌酐173,umol/l，血钾5.84mmol/l，考虑慢性肾衰，诉排尿困难，已插尿管。

2019-10-18患者声音嘶哑明显，诉饮水呛咳，已插胃管。

2019-10-19患者19日完善头颅MR阅片见髓左侧部新发脑梗死、大脑中动脉狭窄，责任病灶明确。19-20/10为水肿高峰期，已予甘露醇配合白蛋白减轻脑水肿。经治疗现患者生命体征较前稳定，予停告病重，但患者血压仍高，维持心电监护及血氧饱和度监测。今日继续予尤瑞克林静注改善侧枝循环，注意复查头颈部CTA完善血管评估。予肠内营养粉剂加强营养支持，患者睡眠差，加思诺思改善睡眠。

2019-10-21予停告病重，但患者血压仍高，维持心电监护及血氧饱和度监测。

入院时的护理问题及已实施的护理措施（初责护士）

（一）清理呼吸道无效-与吞咽反射障碍，分泌物增多有关

1．按时翻身拍背，及时吸痰，雾化吸入。喂餐时回抽胃内容液。

2．辅予低频脉冲电治疗咽喉部及吞咽功能障碍训练以改善吞咽情况。

（二）焦虑与患者对疾病知识缺乏有关

1．关心体贴患者，倾听患者的主诉。

2．向病人讲解同种疾病的治疗方法及预后，以消除病人的疑虑，了解病人恐惧的原因，鼓励其表达心中感受，针对性的采取疏导措施。树立战胜疾病信心。

3．进行各项操作前，向病人解释清楚，做特殊检查时，由护士或亲属陪同。

4．健康宣教

（1）生活起居：指导患者生活有规律，注意保暖，

（2）饮食调护：宜食通阳泄浊的食品，如海参、海蜇、荸荠、白萝卜、百合、桃仁、蘑菇、柚子等。忌食肥甘厚味的食品。

（3）情志调护：1）脑梗患者易致紧张或悲观情绪。关心尊重患者，疏导其紧张情绪，鼓励家属多陪伴患者，建立良好的社会支持系统，共同帮助患者正视疾病；2）向患者解释所患疾病的性质、预后、治疗方案及目的，消除其紧张情绪，使其树立战胜疾病的信心；3）鼓励病友间相互交流