不明原因的消化道出血.docxVIP

不明原因的消化道出血

1肠道出血的诊断

未知原因的胃肠道出血（ogib）是指通过胃镜、结肠镜和x线结肠营养摄入未能发现出血部位和原因的持续或反复胃肠道出血。一般将出血位于Treitz韧带以下的小肠、结肠和直肠疾病所引起的肠道出血称为下消化道出血,约占消化道出血的15%。可分为(1)不明原因隐性出血(FOBT)。(2)不明原因显性出血(反复血便)。OGIB分为隐匿性和显性两大类,前者表现为反复发作的缺铁性贫血和大便隐匿血阳性。后者表现为反复发作的肉眼可见的出血,如黑便、血便。约有5%的消化道出血为OGIB。

不明原因下消化道出血的诊断在临床实践中具有一定难度,除了与对疾病本身的认识程度有关外,还与检查方法的选择,检测手段的应用及结果判断有关:(1)由于引起消化道出血的原因很多,临床医师对引起出血的复杂病因缺乏认识,导致其诊断困难。(2)病变可能位于内镜难以达到的部位。(3)除非有活动性出血,某些病变的表现并不明显。(4)可能存在不止一处的出血。(5)医师将本人不熟悉的病变误认为是由于内镜检查操作引起的创伤。(6)缺乏内镜的重复检查。(7)临床表现为呕血或黑便,但并非源于消化道出血,而是由于咽下鼻、口咽部或肺部疾病的出血所致。

漏诊的主要原因包括:(1)由于出血导致局部病变苍白不易发现。(2)出血量少或间歇性出血。(3)病变位于小肠,常规检查方法无法探查。在评价小肠出血前,上消化道和下消化道内镜检查应重复做,因为首次内镜检查有较高的漏诊率。上消化道内镜容易漏诊的有Cameron糜烂、消化性溃疡、血管病变。应行结直肠镜以排除易漏诊的结肠病变和发展中隐匿的回肠病变,包括血管扩张和异常新生物。OGIB常见的病因包括如下:(1)小肠病变:①血管性病变:血管扩张、遗传性毛细血管扩张、血管瘤、动静脉畸形、Dieulafoy病变;②溃疡性病变:克罗恩病、NSAIDs、6-巯基嘌呤、钾、Meckel憩室、卓-艾综合征、血管炎;③肿瘤性病变:胃肠间质瘤、淋巴瘤、类癌、小肠癌;④主动脉-肠内瘘;⑤空肠憩室。(2)结肠病变:憩室性疾病、结肠血管扩张、结肠癌、较大的息肉、结肠炎、缺血性肠病、其他血管性病变、息肉切除后出血。(3)直肠病变:窦道、痔。

2辅助检查的选择和处理

首先强调的仍然是最基本的病史询问和体格检查。临床医师通过病人的症状和体征初步判断出血部位。鼻导管引流冲洗有助于确定出血部位。通过询问病史、体格检查可进一步排除因鼻咽部和肺部引起的出血。对反复发作的便血病人须注意肛周部位的出血。

实验室检查中血红蛋白水平的变化是随访出血状态的有用指标。通常每失血300mL,Hb下降10g/L。血尿素氮升高比例超过血肌酐提示有胃肠道出血,并且血液存在于小肠腔内。尿素氮持续升高,提示仍在出血。

胃镜和结肠镜检查是了解隐性出血的最基本方法,但仍有52%的缺铁性贫血和粪隐血试验阳性病例的出血源不能得到解释。强调内镜的重复检查对诊断可能是有益的。当正在出血的病人出血速率超过0.1~0.4mL/min时核素扫描有助于不明原因显性出血的定位,其敏感性是血管造影的10倍,能检出3mL/h的出血量,但仍存在较高的假阳性和漏诊率。

当活动性出血速率≥0.05mL/min时,血管造影可显示造影剂从血管漏入肠腔。血管造影敏感度的低限为出血量30mL/d,但在实际工作中出血量接近每小时数百毫升时,血管造影方能诊断。核素扫描阳性再行血管造影可获得较高的诊断率。必须强调,核素扫描和血管造影仅能帮助确定出血部位,而不能诊断病因。即使是阴性结果也不能忽略,须进一步选择其他辅助检查,如重复内镜检查及小肠钡剂造影等。

在显性出血病人除外上消化道出血后,又没有发现明确的结肠病变时,应考虑小肠出血的可能,并进行相应的检查。小肠镜检查,对反复出血病人的病因诊断可达50%,优于放射学检查。但由于检查技术和设备条件的因素,它的使用目前尚受到一定的限制。在病变难以明确时可考虑选择术中小肠镜检查。在小肠镜检查前各种检查结果阴性或不能立即获得小肠镜时,可考虑选择X线钡剂检查。若小肠病变出血已停止,用插管注钡注气双重对比造影,其敏感性要优于标准小肠钡剂造影。

腹腔镜是近年来推荐用于诊断下消化道出血的新技术,它可清晰地探查全腹腔,尤其对怀疑是肠扭转、肠套叠、急性出血坏死性小肠炎、憩室炎、Crohn病、肿瘤等引起的出血,诊断准确率为80%以上,并能作肠管复位,肠管切除等。

下消化道出血的处理原则:(1)先予输血等容量复苏。(2)胃肠减压管内有血液者,先作胃十二指肠镜检。(3)胃肠减压管内无血液者,先作直肠镜检查以排除肛门直肠疾病。