32_院感染存在问题反馈与分析.pptx

2014年上半年医院感染存在问题反馈与分析

一、院感办主要开展工作

二、手卫生要求及存在的问题

三、多重耐药菌防控中存在的问题

四、安全注射的要求及存在的问题

五、质控考核中常出现的问题

六、手术相关感染防控中存在的问题

七、医疗废物管理中存在的问题

耳朵大、鼻子尖、眼珠突、嘴巴宽、手臂粗、脚细小

一、院感办主要开展工作

1.院感管理委员会；院感质控员会议；应急预案演练；院感文件、科室计划和总结；参与新建及改扩建布局流程的审核；传染病、突发事件院感相关应急工作;院感简报;

2.细菌学监测（手、空气、诊疗用品、物体表面、使用中消毒液、腔镜）的计划、汇总、分析及反馈；

3.全面综合性监测（体温﹥38℃)、目标性监测（三管及剖

宫产手术部位感染）及现患率调查；手术风险评估；

4.科研项目（职业暴露）；科研项目（降钙素原）

5.每月根据质控考核评分标准对全院各临床、医技科室进行

质控考核，并落实、评价持续改进；

6.对全院各科室医护人员手卫生依从性、正确率进行督查并

汇总、分析；

7.多重耐药菌防控督导；

8.医疗废物分类、污水监测督查；

9.消毒药械、一次性诊疗用品资质核查；

10.紫外线灯管强度检测；

11.院感相关培训

12.院感数据汇总、上报。

二、手卫生情况

1.设施基本齐全，但个别科室洗手液中掺水（稀释）,干手纸未及时更换或更换后不开封,免洗速干手消毒剂（含醇类）应启用后30天内用完；

2.手卫生依从性落实不到位，未严格执行“两前三后”：

接触病人前后摘除手套后进行侵入性操作前

接触病人体液、排泄物、粘膜、破损的皮肤或者伤口敷料后

另外：从病人脏的身体部位到干净的身体部位

直接接触接近病人周围物品后

3.手卫生正确率有待提高（要求各部门90%以上）

职能部门卫生洗手正确率需提高，外科洗手正确率需要加强

卫计委“医院感染防控国家主体行动计划——

清洁的手，呵护健康（2014年-2017年）

手卫生是国际公认的能够有效减少医疗机构病原微生物传

播，降低医院感染和医源性感染风险的主要措施。

量化指标：

1.手卫生培训覆盖率100%

2.手卫生知晓率≧90%

3.手卫生设施配置率≧75%、重点部门手卫生设施配置率≧100%

4.手卫生依从性≧60%，手卫生正确率≧90%

手卫生是最有效、最简便、最经济的防控医院感染的措施之一，请认真落实手卫生。

七步洗手法自创七字口诀：

内、外、夹、弓、大、立、腕

三、多重耐药菌防控中存在的问题

1.临床科室应对高危人群进行筛查，及时送检相应病原学标本(有样必采)，并追踪检验结果，及时发现、早期诊断多重耐药菌感染患者｡目前标本送检率偏低、标本质量有待提

高；

2.临床科室主管医生在得知多重耐药菌感染信息后应立即开下达隔离医嘱，采取相应消毒隔离防护措施。目前有未开隔离医嘱、措施落实有待加强。

3、细菌室第一时间电话通知相应科室并有记录；在下一季度第一个月10日前汇总、分析上一季度耐药菌趋势、不同病原菌的构成比等，并由网管科将耐药菌信息挂院内网，便于各临床科室医务人员及时掌握耐药菌趋势。目前，有未落实情况。

4.药剂科根据细菌室提供的数据，每季度对各科室产生耐药

进行预警，对落实情况体现持续改进；

5.护理部应将多重耐药菌消毒隔离制度的落实纳入护理质量

考核内容，这也是评审中要求的；

6.院感办及时到科室督导落实情况。

以上是等级医院评审中的核心条款，体现多部门协作，

还需要各部门更好地协作与配合，才能将多重耐药菌防控工

作做实、做出成效来。

多重耐药菌控制措施落实情况督查表

病区床号病人姓名标本种类

该病人携带的多重耐药菌种类：

□MRSA（耐甲氧西林金葡菌）□VRE（耐万古霉素肠球菌）

□产超广谱β-内酰胺酶（ESBLs）肠杆菌科细菌

□耐碳青霉烯肠杆菌科细菌(CRE)

□耐碳青霉烯鲍曼不动杆菌(CR-AB)□多重耐药菌/泛耐药铜绿假单胞菌

隔离措施落实情况：

1、隔离医嘱：有□无□

2、在病历卡上标贴蓝色接触隔离标识：有□无□

3、在病人床边挂蓝色接触隔离标识：有□