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中医病因病机特点与诊治

2009年12月9日9时，中医妇科院长王永军教授进入老年住院，开始验证地址。所查病例主诉:近日眩晕发作,起床加重,视物旋转,同时伴表情呆滞,无心慌出汗。发病前已有记忆力下降,睡眠困难,白天困倦,大便困难,3~4日1行,夜尿多。需要解决的问题是:中医诊断为何种疾病?如何施治?如何调养?

王永炎教授站于患者病床左侧,患者平卧位,1位家属陪同。住院医师站在王教授左侧,手持患者病历。主治医师站于病床右侧,面对王教授。田金洲教授和时晶主任带领全体医生、实习学生、护士长列于患者对面。首先由主治医师简要汇报病历,之后王教授向患者及家属耐心询问病情,最后运用问、查、阅、议、析五步查房法解析病情。

1影像学检查及诊断

时间:2009年12月18日,9Am。

地点:东直门医院老年病科。

汇报医师:朱爱华副主任医师。

患者张某,女性,81岁,主因“眩晕反复发作4日,加重12h”入院,入院时间为2009年12月14日6Pm。

现病史:患者4d前在家中无明显诱因出现眩晕、视物旋转、恶心,转头尤甚,否认呕吐、头痛、肢体不遂、肢麻等症状,血压240/90mmHg,自服硝苯地平缓释片10mg,复测血压降至160/85mmHg,眩晕症状较前缓解。至武警总医院急诊治疗,行头颅CT检查,示“双侧多发腔隙性梗死”,未及出血灶,诊断为“眩晕原因待查”,予输液(用药不详)治疗。因患者情绪激动、多语,予安定类镇静药(不详)口服治疗。经治疗1日,症状缓解不明显,自行回家休养。今日5Am无明显诱因出现眩晕症状加重,如坐舟车,言语不利,双下肢及左上肢力弱,伴耳鸣、乏力,为求系统诊治入我病区。

刻下症:眩晕时作,伴视物旋转,活动后明显,卧床时减轻,双下肢及左上肢力弱,言语不利,无口眼ue81f斜,无饮水呛咳,偶有咳嗽,痰少不易咯出。纳可,入睡困难,大便干,3~4日或7~8日1行,夜尿多。

既往史:高血压病病史4年,最高血压270/100mmHg,服苯磺酸氨氯地平(络活喜)5mg/d,贝那普利(洛丁新)10mg/d;冠状动脉粥样硬化性心脏病病史4年,服单硝酸异山梨酯缓释片(依姆多)60mgd,阿司匹林肠溶片0.1g/d;多发腔隙性脑梗死病史2年;否认糖尿病病史;左股骨颈骨折术后6个月,手术过程中曾有输血史;否认肝炎、结核等传染病病史。

过敏史、个人史、月经史、婚育史从略,否认家族遗传病史。

一般查体:T36.7℃,P72次/min,R18次/min,BP160/70mmHg。意识清楚,体位自如,查体基本合作;皮肤黏膜无黄染,浅表淋巴结未及肿大;颈部血管听诊未闻及杂音,气管居中,双甲状腺无肿大,颈软无抵抗;胸廓对称,双侧呼吸运动均等,双肺叩诊清音,呼吸音稍粗,左下肺可及少量细湿啰音;心界无扩大,Hr72次/min,律齐,各瓣膜听诊未闻及病理性杂音;腹平软,无胃型及蠕动波,肠鸣音4次/min;双下肢不肿。

神经系统检查:双瞳孔等大等圆,直径3mm,对光反射灵敏。双侧额纹对称,双睑裂对称,眼睑无下垂。口角无ue81f斜,鼻唇沟等深对称,伸舌居中,无舌颤,轻度构音障碍。肌力:右上肢IV+级,左上肢IV-级,右下肢IV级,左下肢III+级。四肢肌张力正常。双上肢肱二头肌腱反射(++),肱三头肌腱反射(++),双下肢膝腱反射(+),跟腱反射(++)。双侧痛觉、触觉、温度觉对称存在,振动觉、位置觉、运动觉正常,图形觉正常。右侧巴彬斯基征(+),左侧巴彬斯基征(-),余病理征未引出。指鼻试验稳准,跟膝胫试验不配合。认知功能检查:计算力、定向力、理解力、执行能力正常,近期记忆力下降,远期记忆力正常。舌暗红苔黄厚,脉弦滑。

辅助检查:2009年12月10日武警总医院头颅CT检查结果为“新发双侧多发腔隙性梗死”。入我院检查血常规:WBC6.5×109L-1,HGB11.9g/dL,PLT191×109L-1,NE%56.24%,LY%30.93%。尿常规:BLD(+),WBC(HPF)0.58HPF,RBC(HPF)0.94HPF,比重1.015。便常规:正常。生化:K4.06mmol/L,Na140.3mmol/L,Cl105.2mmol/L,GlU7mmol/L,ALT8IU/L,AST16IU/L,BUN10.8mmol/L,Crea106μmol/L,CHO4.6mmol/L,TG0.95