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XX大学补办《毕业证明书》登记表
院校名称：（盖章）学历类别
序号
姓名
性
别
出生日期
学习起止时间
专业名称
学
制
培养
层次
学习
形式
原毕业生证书编号
补办
原因
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
填表日期：经办人：联系电话：
注：1.此表统一使用A4规格纸打印，每页10人；
2.“学历类别”填写“普通”、“成人”、“研究生”；
3.“学习形式”普通、研究生填写“普通”；成人填写“脱产”、“业余”、“函授”。
贵阳医学院补办《毕业证明书》申请表
编号：
姓名
性别
出生日期
身份证号
学习起止时间
培养层次
学制
专业名称
原毕业证
书编号
联系电话
本人申请
签名：年月日
登报材料
粘贴
只能登贵州日报
身份证复印件（正面）
身份证复印件（背面）
学校学籍
部门意见
负责人签字：（公章）年月日
院校意见
院校分管领导签字：年月日
注：各院校可根据本校情况调整此表，但应包括毕业生基本信息。
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