医院培训课件：《护理查房（癥瘕）》.pptx

护理查房

2019.08.14

2019.08.14

2019.08.14

病例床号：12床民族：哈尼族姓名：张玉婼入院日期：2020.12.08年龄：45岁住院号：0025533婚姻：已婚诊断：西医：癥瘕籍贯：云南.墨江中医：1、多发性子宫肌瘤2、念珠菌性阴道炎

一、主诉：发现子宫肌瘤1年。二、现病史：患者平素月经規律，末次月经2020年11月27日。患者自诉1年前无明显诱因出现下腹部疼痛，多呈刺痛，疼痛能忍，经期疼痛加重，腰骶部酸，伴带下量多，色黄，质稠，有异味及外阴瘙痒，月经无改变，无发热、腹泻、尿频、尿急、血尿等不适。曾在我院就诊行B超检査示:子宫肌瘤，具体大小不详，未系统治疗，建议复查。12月8日为求系统诊治，来我院就诊，门诊行B超检査示:“1.子宫多发性肌瘤；2双侧附件区:未见明显异常声像”；白带常规示:“白细胞+++、念珠菌(+)、清洁度Ⅲ°”。门诊以“1.多发性子宫肌瘤；2.念珠菌性阴道炎”收入我科。现症见:下腹部疼痛，多呈刺痛，腰骶部酸痛，带下量多，色黄，质稠，有异味及外阴瘙痒，精神可、纳眠可，二便调。舌淡红，苔薄白，脉弦。

三、体格检查：T：36.5℃P:78次/分R：19次/分BP：130/80mmHg四、专科检查：外阴经产型，阴毛女性分布，大小阴唇无红肿，前庭大腺未触及，阴道通畅，壁光滑，见分泌物量多，色黄，质稠，有异味，宫颈肥大、光滑，无接触性出血，举摆痛阴性，子宫前位，增大如孕50+天，质硬，表面不平，活动差，宫体无压痛，双侧附件无压痛，为扪及包块。

五、辅助检查：2020年12月08日我院门诊B超检查示：1、子宫多发性肌瘤；2、双附件区:未见明显异常声像。白带常规示:白细胞+++、念珠菌（+）、清洁度Ⅲ°。入院后心电图示：窦性心律、正常心电图；随机血糖：5.2mmol/L。六、阳性体征：1、2020年12月11日分阴道泌物检查提示：人乳头瘤病毒53型（+）；2、2020年12月12日B超提示：三尖瓣轻度关闭不全、左心室舒张功能降低；3、血常规示：（1）、红细胞（5.17×1012/L）、血红蛋白(157g/L)、红细胞压积(48.4%)上升（2020.12.09）；（2）、白细胞(10.18×109/L)上升、红细胞(3.76×1012/L)下降（2020.12.16）；

七、手术日期：2020年12月14日1、手术方案及麻醉方式：全身麻醉下行经腹式全子宫切除术+双侧输卵管切除术，术中出血约600ml，术毕生命体征平稳，于18:35送回病房休息，回房T：36.2℃,P：70次/分，R：18次/分，BP：150/93mmHg。麻醉清醒，皮肤完整，留置尿管、输液管在位、通畅。2、术后诊断：（1）、多发性子宫肌瘤；（2）、念珠菌性阴道炎；（3）、宫颈HPV感染；（4）、双侧输卵炎。3、术后处理：抗炎补液治疗。2020年12月20日血常规示：白细胞(6.64109/L)、红细胞(4.561012/L)、红细胞压积(42.2%)、显示正常。患者因腹部切口愈合不良，于2020年12月22日取分泌物培养，2020年12月24日分泌物培养结果为：无细菌生长。刀小茹医师于2020年12月25日在局部麻醉下行Ⅱ期缝合术，手术顺利，术后予氨苄西林胶囊口服预防感染。术后及现在患者最大的护理问题是疼痛、焦虑、恐惧、活动无耐力，有感染的风险等。

护理问题：1、疼痛:与腹部切口有关。2、焦虑、恐惧：与担心手术风险、术后效果及治疗、康复情况有关。3、活动无耐力:与术后卧床、腹部切口疼痛有关。4、睡眠形态紊乱:与腹部切口引起的疼痛有关。5、知识缺乏：缺乏癥瘕相关疾病知识。6、营养失调：低于机体需要量。7、潜在并发症：有加重出