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十八项医疗核心制度

三级查房制度

一、定义：指患者住院期间，由不同级别的医师以查房的形式实施患者评估、制定与调整诊疗方案、观察诊疗效果等医疗活动的制度。?

二、适用范围：全院各临床科室

三、内容。

（一）各临床科室实行科主任领导下的三个不同级别的医师查房制度。三个级别即分别具有高级、中级和初级三个不同层次或资质的医师，包括但不限于科主任/主任医师（副主任医师）—主治医师—住院医师。

（二）各临床科室在科室管理团队（科主任、党支部书记及科室副主任、党支部副书记、科室主任助理）的领导下进行诊疗组的统筹设置，每个病区诊疗组设置原则上不超过4个，每个诊疗组人员结构配比至少3人以上，确保三级查房。

（三）各诊疗组应严格按照查房周期进行查房。工作日每天至少查房2次，非工作日每天至少查房1次，三级医师中最高级别的医师每周至少查房2次，中间级别的医师每周至少查房3次。术者必须亲自在术前和术后24小时内查房。

（四）查房是指医护人员在病房里对住院患者实施患者评估、制定与调整诊疗方案、观察诊疗效果等医疗活动，其核心是检查患者，了解、分析与预测患者疾病相关的信*息，包括患者生理、心理、家庭和社会信*息，旨在制定与调整诊疗方案，观察诊疗效果，开展医患沟通等医疗活动。

（五）主治医师或上级医师应在48小时内完成对新入院、危重、诊断未明、疗效不佳患者首次查房并做好相关病程记录。

（六）科主任或副主任医师以上人员应在72小时内完成对危重、疑难病例的首次查房并做好相关病程记录。

（七）当日有门诊或正台手术（操作）等医疗工作安排的医师，可进行晚查房。

（八）查房前医护人员要做好准备工作，如病历、影像学检查、各项有关检查报告及所需用的检查器材等。查房时要自上而下逐级严格要求，认真负责。经治的住院医师报告简要病史、当前病情、检查化验结果及提出需要解决的问题。（副）主任医师或主治医师可根据情况做必要的检查和病情分析，提出诊治意见，并做出明确指示。

（九）查房过程或结果，原则上应当在当天的病历记录中有所体现，病情稳定时可以每2～3天合并记录一次，除了上级医师履行管理职责、审核病历中补录或修改的内容外，不允许倒记（先前的病程记录记录在后发生的病程记录之后）和随意补记（抢救记录除外），病情不稳定时应随时记录。医嘱作为病历的一部分也可以体现诊疗行为的可追溯性，但重要的医嘱（如抢救患者、主要诊疗措施、与诊疗规范不一致的医嘱）应当在病程记录中说明其合理性和必要性。住院医师要将查房内容详实记录，（副）主任医师或主治医师对记录内容进行核实修正并签字确认。

（十）医师查房时需执行查房行为规范，上级医师查房一般有下级医师陪同；查房前，医师应当了解患者病情变化和检查、检验结果；首次查房时，医师应当对患者做自我介绍；医师要仪容端正、衣着整齐；查房时，仅限于谈及医疗及与该患者疾病治疗相关的话题。

（十一）查房时需要尊重患者的知情权和隐私权；尊重患者的诊疗选择权，主动提供替代方案并陈述优缺点供患者或其法定代理人选择时参考；不得有侮辱、歧视性语言；在患者心理、家庭承受能力可及的范围内实施诊疗活动，以保护患者的尊严；检查患者身体时应当适当遮挡，避免无关人员窥视，不可在公开场合谈论患者相关信*息；患者病情、治疗及预后等情况应与其本人或其法定代理人沟通，并予以说明，不得向其他无关人员泄露。

（十二）查房的内容

1.科主任、（副）主任医师查房:解决疑难、危重病例的诊断治疗问题，审查新入院及危重患者的诊疗计划；审定重大手术、特殊检查治疗；抽查病历、医嘱、护理质量；听取医师、护士对诊疗护理的意见；利用典型、特殊病例进行教学查房。

2.主治医师查房:对主管患者进行系统查房，尤其对新入院、危重、诊断未明、分型不清、治疗效果不好的患者进行重点检查与讨论；听取医师和护士的反映；倾听患者的陈述，检查病历并及时纠正其中错误的记录。检查医嘱执行情况及治疗效果；决定患者出院、转科和转院问题。特殊情况需请示上级医师或科主任。

3.住院医师查房:要求先重点巡视危重、疑难、待诊断、新入院和手术后的患者，同时巡视一般患者；分析检查化验结果，进行病情评估，提出进一步检查或治疗意见；制定初步诊疗计划；检查当天医嘱执行情况；检查患者饮食情况；主动征求患者对医疗、护理、生活等方面的意见；指导实习医师做好入院患者体格检查及病历书写工作，审查修改实习医师书写的医疗文书。

（十三）护理查房时要科学运用护理程序开展病情评估，提出护理解决方案，促进临床护理技能及护理理论水平的提高，能够解决临床实际的护理问题。

（十四）药师查房要针对重点患者（例如：多病多药、脏器功能不全、术前术后、药物治疗副作用较大、对已有药物疗效不佳的危重患者、应长期用药但依从性不佳等）进行，全面监护药物疗效及不良反应。

（十五）医院鼓励医师、护士和药师等人员开展联合查房。

（十