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执业医师注册变更注册 申请表
Document number【SA80SAB-SAA9SYT-SAATC-SA6UT-SA18】
医师执业、变更执业、多机构备案
申请审核表
医 师 姓 名:
医师资格证书编码:
医师执业证书编码:
填 表 时 间: 年 月 日
国家卫生和计划生育委员会监制
填表说明
1.本表供取得《医师资格证书》后申请医师执业注册、变更执业、多
机构备案事项时使用。
2.一律用钢笔或毛笔填写,内容要具体、真实,字迹要端正清楚。
3.表内的年月日时间, 一律用公历阿拉伯数字填写。
4.申请执业级别请选填执业医师或执业助理医师。
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