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个人健康体检表
姓 名 身份证号出生地
既往病史
性 别 出生日期
□□□□□□□□□□□□□□□□□□
民族 婚否
近 期二寸免冠正面半身彩色照片
裸眼视力
医师意见:
矫正视力
眼
眼 疾
色 觉
听 力
耳
鼻 耳 疾喉
鼻及鼻窦
内 呼吸
左
左
次/分 脉搏
右
右
次/分 血压
/ mmHg
签名:
医师意见:
签名:
医师意见:
心肺功能肝、脾、双肾
心肺功能
肝、脾、双肾
腹部查体
签名
多普勒心 电 图 肝肾功能
乙肝两对半
血常规
血型
医师签名: 医师签名: 医师签名: 医师签名:
医师签名:
科
辅助检查结果
结果:(请在以下项目序号前打“√”表示选定该项体检结果)
① 健康或正常 ②一般或较弱 ③有慢性病
体
④ 传染病传染期 ⑤精神病发病期 ⑥身体残疾
检 说明:一、如选择上述结果③,请继续在下列符合的项目上用“√”表示:
1、 心血管病2、脑血管病
1、 心血管病
2、脑血管病
3、慢性呼吸系统病
4、慢性消化系统病
5、慢性肾炎
6、结核病
7、神经或精神疾病
医师签名:
8、糖尿病
9、其他:
体检日期: 年 月 日
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