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职工因工因病丧失劳动能力鉴定表
单位
病伤发
工种 生时间
姓名 性别
是否工伤
出生
参加工
连续
已休息
年月
作时间
工龄
时间
主要病伤简
况
是院 ①诊断书 份,②X 光照片 张, 否检
有验 ③化验、检验单 份,④其他资料 张, 原证
医明 因工负伤致残的工人要交原伤亡事故报告书一份。
指定医院检查结果意见
年 月 日
单位意见
年 月 日
主管局意
见 年 月 日
市人事局
意见 年 月 日
市员
劳会
动讨
鉴论
定决
委定
年
月
日
备考
说明:1、本表由单位人事部门填写一式二份,分别送有关部门确认, 有争议的问题,报送市劳动鉴定委员会讨论确认。
2、指定医院:市第一人民医院、市工人医院、区龙泉山医院
(限于精神病患者)。
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