当前中医医疗机构病历书写存在的主要问题与对策-支持高清浏览.pptx

当前中医医疗机构病历书写存在的主要问题与对策;主要缺陷分类表;病历时限问题;缺陷分类表;缺陷分类表; 规范规制缺陷 本文结果显示儿科住院病历书写在时限性、合法性、格式规范、规章制度执行、知情告知等方面基本符合《规范》要求，规制规范类缺陷发生率为 9.16%，明显低于内涵质量类缺陷的 42.02% （P0.01），说明病历凸显出内涵质量缺陷问题。;主诉缺陷;体格检查缺陷;病程记录缺陷;其它内容缺陷;诊断方面;治疗方面;首次病程记录缺陷;死亡病历质量;病案首页与病历记录不一致;手术病历;手术病历;法医审查;1 依据病历书写规范进行审查 医院在其病历复印件上应盖有医院的病历复印专用章，注明复印日期及复印人。 病历资料审查要注意病历复印件的字迹、内容和外观，如果发现病历资料复印件有疑点，鉴定人应到出具病历资料的医院核对原件。如提供的病历格式不正规，鉴定人应当查明原因，不规范的病历未经查证不宜作为鉴定根据。伪造的病历资料多采用模仿笔迹等方法，需仔细观察，辨别真伪。;2 依据病历资料内容的逻辑性进行审查 – 审查病历资料时要注意病历资料记录是否有逻辑上的错误，即伤情的演变是否符合病理、生理变化规律，诊断结果与伤者的症状，体征及辅助检查是否一致，伤者提供的先后在不同医院就诊的诊 断证明，病历资料之间有无矛盾，多次诊治是否存在医疗连续性。对其存在的矛盾，鉴定人应根据检验所见和卷宗中的证人、证言 等材料进行综合分析，必要时需进行复查给予佐证。;2 依据病历资料内容的逻辑性进行审查 – 在鉴定实务中鉴定人可以通过对伤者的询问来审查病历资料的真实性，注意伤者所述的受伤部位与病历资料记载是否一致，自述症状与医院诊断结果是否一致，伤者所述的致伤物，致伤方式与病历资料对损伤特征的描述是否相符合。;3 依据损伤与疾病的关系进行审查 – 在鉴定过程中对被检人提供的病历资料进行审查时，要注意区分伤前已患疾病或受伤前潜在疾病的情况，分析损伤与疾病的因果关系，包括原有疾病是否因损伤而加重，判断损伤对原有疾病的影响程度。要根据损伤和疾病的关系分析判断损伤和??病演变机制、发展过程、时程规律性、疾病演变连续性，以及预后的可能性;4 依据各项信息是否相符进行审查 – 鉴定人在审查病历资料时要注意核对被鉴定人的个人信息，核对各项病历资料记载的个人信息以及各项检查资料的个人信息，将这些信息与有关的病历资料进行比对，与对被鉴定人的检查结果比对，进行综合审查，全面的分析。其中对被鉴定人进行客观全面的检验，审查病历资料与检验所见是否相一致是鉴别病历资料真伪最有效手段。;4 依据各项信息是否相符进行审查 – 在鉴定实务中偶遇使用虚假身份是伪造病历资料的手法之一，如甲受伤后用乙的名字就诊。院方对此常无严格的核对审查，这类病历资料的损伤诊断真实，但伤者个人信息虚假，这种形式的假病历资料往往与其他材料之间存在矛盾，法医鉴定人应当特别注意通过调查询问加以辨别。