持续性眩晕发作的前庭神经炎的临床诊治.pptxVIP

持续性眩晕发作的前庭神经炎的临床诊治 前言前庭神经炎（VN）是指一侧前庭神经急性损害后出现的，临床表现为急性、持续性眩晕，伴恶心、呕吐和不稳，易向患侧倾倒等症状的一种急性前庭综合征，是临床常见的急性外周性眩晕疾病。在所有周围性眩晕中，VN发病率位于第3位，仅次于良性阵发性位置性眩晕（BPPV）和梅尼埃病。一项长期随访研究结果显示，VN患者复发率低，因此再次发作常不支持VN诊断。10%~15%的VN患者可以继发BPPV，30%~50%的患者发展为慢性头晕，可表现为持续性姿势-知觉性头晕（PPPD）。 VN的诊断及注意事项（一）诊断标准：《前庭神经炎诊治多学科专家共识》建议VN的诊断标准如下：1. 急性、首次、持续性眩晕发作，伴恶心、呕吐和姿势不稳。2. 无听力下降及其他局灶性神经系统症状和/或体征。3. 单向水平为主略带扭转的自发性眼震，伴或不伴轻微上跳成分，眼震符合亚历山大定律，患侧甩头试验阳性。4. 相关辅助检查提示单侧前庭神经功能减弱，如患侧视频头脉冲试验（vHIT）增益降低伴纠正性扫视，患侧双温试验反应降低，患侧前庭诱发肌源性电位（VEMPs）异常，患侧眼偏斜（OTR）等，纯音听阈检测显示听力正常（或明确听力损害与本次疾病无关）。5. 除外其他疾病，必要时进行头颅影像学检查。 VN的诊断及注意事项（二）注意事项VN常急性起病，有时表现为突然起病，基本为有生以来第一次眩晕发作，表现为严重眩晕，患者常明确描述为“视物旋转”，伴恶心、呕吐及不能行走或步态不稳感，站立或行走时易向患侧倾倒，症状呈持续性，至少超过24 h，一般在发病后48 h达到高峰，随后逐渐缓慢减轻。重要的阴性症状包括无听力下降及无其他脑干小脑症状。VN的临床自然病程可分为急性期及恢复期，不同时期的患者常具有不同的临床表现。在VN的诊断中，应重视对起病初期的病史追溯，同时也要重视对自发性眼震、甩头试验、摇头试验、闭目直立试验、闭眼原地踏步试验及OTR三联征的体格检查。 VN的诊断及注意事项以下5种情况可能干扰VN病史判断：1. 近1/4患者在急性起病前存在前驱症状，常表现为在严重眩晕发作前2~3 d，出现时间相对较短、程度相对较轻的头晕或眩晕发作，易混淆为发作性眩晕，此时可以根据患者症状一旦达到高峰后不再出现反复作为区分依据，常将持续性症状前2周内的发作性症状，考虑为VN的前驱症状。2. 少部分患者出现复视，为垂直复视而非水平或斜性复视，程度一般较轻，出现垂直复视与患者前庭耳石器功能损害后出现反向偏斜相关，所以复视不属于排除VN诊断的局灶症状。 VN的诊断及注意事项3. 部分患者既往有其他发作性眩晕疾病，如前庭性偏头痛，此时主要强调此次持续性眩晕发作和既往的反复发作、恢复的快慢不同加以鉴别。4. 一些患者出现听力下降，而其他表现与VN一致，此时依然属于急性前庭综合征，但损害范围超出前庭神经，属于突聋伴眩晕。5. 约30%的VN患者起病前1~2周出现感冒、腹泻等前驱病毒感染史，也就是70%的患者无前驱感染史，所以诊断VN不需强调前驱病毒感染史。 VN的诊断及注意事项床旁检查及体征包括：1. 向健侧的水平略扭转自发性眼震，眼震快相指向健侧，眼震慢相指向患侧。2. 改变凝视方向后眼震方向不变，眼震幅度符合亚历山大定律。3. 床旁水平甩头试验向眼震慢相侧甩头时见纠正性扫视。4. 音叉听力测试正常。 VN的诊断及注意事项5. 如患者能坐或站，可见患者头偏向患侧，有时交替遮盖试验发现眼球垂直方向反向偏斜。6. 过指试验偏向患侧，闭目直立试验或闭目原地踏步试验多偏向患侧。7. 能耐受摇头试验患者摇头后睁眼原有水平略扭转眼震增强。8. 患者常采取向健侧耳侧躺或保持头部不动的姿势。9. 其他神经系统检查正常，特别是无眼外肌麻痹、无脑干小脑局灶定位体征。 VN的诊断及注意事项体格检查时注意以下3点：1. 部分患者会非常抗拒睁眼以及头部活动，但解释后绝大部分患者都能配合睁眼，患者即使躺着也能顺利完成眼震、眼动和床旁甩头试验。2. 自发眼震的速度远小于甩头时头动速度，因此自发眼震不影响纠正性扫视判断，判断时以甩头后出现的第一个眼球运动为准。3. 患者症状严重时可以先给予前庭抑制剂，前庭抑制剂可以减轻症状和体征，但不影响体征性质观察判定。VN的诊断主要依据上述临床症状和体征，诊断时不必过分强调前庭功能检查的价值，前庭功能检查只是验证体格检查时发现的前庭功能损害，而影像学检查特别是头MRI检查是明确中枢损害的重要方法。 VN的鉴别诊断诊断VN应注意与其他疾病进行鉴别，包括但不限于后循环梗死（小脑后下动脉和小脑前下动脉梗死）、伴眩晕的突发性耳聋、迷路炎以及发作性前庭疾病的首次发作如前庭性偏头痛等。（一）小脑后下动脉梗死小脑后下动脉发出外侧支和内侧支。外侧支梗死时表现为延髓背外侧综合征，临床除