形成性评价指导性规范：SOAP病例汇报评价.pdf

形成性评价指导性规范 SOAP病例汇报评价规范 （征求意见稿） SOAP由Subjective, Objective, Assessment和 Plan四个英文单 词首字母组成，分别代表主观资料、客观资料、评价和计划。SOAP 最初由美国劳伦斯• 韦德（LawrenceWeed）教授在上世纪六十年代开 发，旨在促进医生病程记录的结构化，以支持 “问题导向的医疗记录 （Problem Oriented Medical Record，POMR）”中的临床推理和决 策，期望 “采用一种标准的格式，记录患者的问题，以及为进一步解 决问题而采取的措施”。目前已经成为国际通行的日常病历记录格式。 SOAP记录是指医务人员结构化模式书写各种医疗文书，不仅医生 使用，其他医疗保健相关人员，比如护士、药剂师、康复治疗师等也 会使用这种模式进行记录，而且也普遍用在电子医疗记录中。在SOAP 记录中，医护人员首先记录患者的主观资料 （基本信息和病史），然 后记录客观资料 （体征和辅助检查），随后通过对收集来的信息资料 进行归纳分析，评估并记录患者存在的问题（诊断鉴别诊断和病情评 估等），提出解决问题的诊疗计划 （检查、治疗和护理等）。 2013年，北京大学第一医院李海潮和李岩教授在SOAP记录的基 础上，提出了一种以SOAP框架模式进行病例汇报、并将反馈融入的形 成性评价方式，即SOAP病例汇报，并设计了第一版SOAP评价表 （见附 表）。此后，国内有多家临床教学单位也陆续将SOAP结构化病历记录 和SOAP病例汇报作为一种形成性评价，应用于临床教学工作中，并根 1 据本单位情况做出了相应修订。但至今国内尚无公认的的经过了信效 度评价的SOAP评价表。我们在北京大学第一医院国内第一版SOAP评价 表的基础上，结合目前国际上比较通行的基于工作场所的评价 （workplace based assessment, WBS），如Mini-CEX和DOPS等评价 表，提出了国内第二版SOAP评价表，供大家在临床教学中参考使用。 本节重点介绍SOAP病例汇报评价的相关内容。也正如前面概述部 分所述，形成性评价的精髓在于反馈，希望通过本节内容各位指导教 师更多的是理解问题导向的SOAP结构化病历记录和病例汇报的理念， 用在对住院医师的培养，尤其临床思维能力的培养中，而SOAP评价表 的使用不再详细描述。 1.目的 作为一种形成性评价方式，SOAP病例汇报主要目的是评估住院医 师情况，发现问题后及时指出，并督促改进，促进住院医师胜任力的 培养。主要目的包括： （1）提高住院医师临床思维能力，包括询问病史、体格检查和 辅助检查判读等收集信息的能力、整理归纳信息的能力、以及提出问 题并根据问题制定诊疗计划的能力和逻辑思维能力。 （2）提升住院医师语言表达能力，加强自主学习能力。 （3）培养住院医师医学人文素养，如职业精神、沟通、合作和 管理能力等，加强胜任力的培养。 2.组织安排 2.1评价老师：SOAP病例汇报评价应由接受过相关培训、并由培训基 2 地医院认可的指导医师负责并执行。 2.2教学方案制定：应根据各专业基地的具体情况，在专业基地层面制 定总体形成性评价方案和计划，纳入SOAP病例汇报评价。如有条件可 在培训基地层面统一要求。 2.3教学活动安排：应根据各专业基地和培训对象的具体情况进行安排。 建议SOAP病例汇报评价在刚进入基地的住院医师中增加频次，可一 周一次，后续随着住院医师能力的提升可以减少频次。更建议将SOAP 病例汇报评价的理念和方法用于日常临床工作中，并融会贯通。 2.4教学活动管理：应严格执行住院医师参加形成性评价管理制度，评 价指导医师及时准确完成SOAP病例汇报评价，并填写评价表格，之 后将表格上交给专职教学辅助人员，上交医院后给予绩效支持。如期 完成SOAP病例汇报，也可以是住院医师参加出科考核的前提条件之一。 2.5教学督导：培训基地院级层面和专业基地科室层面成立形成性评 价专家教学督导小组，定期开展督导，完成后将意见及时反馈给老师， 保障临床教学评价质量的持续提升。 3.评价教师的要求 SOAP病例汇报评价应由接受过相关培训、并由培训基地医院认可 的指导医师负责并执行。住院医师规范化培训基地应制定详实的