病历质控核心重点提示.docx

质控核心重点提示 一、有下列情形之一者直接判为丙级病历: 不具备资格人员书写的病历； 入院记录、首次病程记录、抢救记录、手术记录未在规定 时限内完成； 手术病人病历中缺手术记录、麻醉记录、知情同意书； 特殊检查、特殊治疗、实验性临床治疗缺知情同意书； 现病史、体格检查、首次病程记录、上级医师查房记录每 项扣分超过应得分； 主诉与第一诊断不符、主诉与现病史严重脱节、诊断与治 疗脱节； 附：现病史、体格检查、首次病程记录、上级医师查房记录扣分标准: 体格记录系统条里无遗漏■要体正 体格 记录系统条里 无遗漏■要体正 无遗漏与^诊有关的月性体正 必须书写专科管的潮应有专科检查 遗漏重要体正相关月性体征及检查 结果敏扣1分 缺乏条理由扣1分 体征记录措误每扣2分 专科检查应记录未记录扣2分 4 现 病 史 记录本次疾病发病到就诊之前发生发展及诊治的详细过程,要求内容准确具 体语弄医学用语要求,按时削腰书写 (1 )起病情况:发病侧回地点.起病曜、前驱献可能演因和 诱因 (2)主要献 特点及演变靓:准确具体的描述症状的发生发展及其变 化 (3 )伴随症状:记录伴随症状的特点及其与主症的关系 疾病发展变杪情况:入院T诊治经过,要钮拘贿笔BS录与本病有 关的重要检查结果及所接受的主要药物治疗(包豳物名称；用量.用法 效果。跚名称应加引号。入院前检查台疗情况要求简雌，■点突出 结合医十可,记录患者目前献 饮食 睡眠靓及与翱膨断有关 的日性或月性资料等 与本次疾病嵌,但仍需治疗的其他疾病,应分配录 8分 与主诉不■致扣 5分 缺乏条里性扣3 分 记录内容欠准角 扣2分 有伴随症状未己 录扣1分 未结合中医十可 记录者扣2分 有仍需编祺 他疾病未记录者 扣2分  检查I面反13首次病程记录(1)病例特点应包含主诉现病史生命本正一般情况心肺体正 有诊断或^诊断i义的ffll性或月性体正a取得的辅助检查结果, 要求■点突出，简明扼要(2) CD 检查 I面反 13首次 病程记录 (1)病例特点应包含主诉现病史生命本正一般情况心肺体正 有诊断或^诊断i义的ffll性或月性体正a取得的辅助检查结果, 要求■点突出，简明扼要 (2) CD型病歹必须有鉴诊断 ⑶ 诊断依据 鉴别诊断路清札条理分明，依据充分完整，与 病WI相一致 (4)入院诊断含中、 (5)诊疗划有针对性，符合病情，调摄护理饮食宜忌符合病情需 未能全面反映病例特点 扣3分 诊断依据及^诊断依 据不充分扣3分 CD型病歹哽蜥 扣2分 诊断不贿口 3分 诊疗计划不符合病情扣 2分 由上级医师查房记录 (1)上级颤勃查房应瑁歆瞒48小时内完成，日常查 原鬲邮副间视病情和诊疗情况确定 (2)主治医师查房内容应包括：查房医瞄 专业技术喝 补充病史和体正诊断依据与鉴^诊断的分析及诊疗划等 (3 )科主任或具有副主(任医师以上专业技术职务任职资格医师查 房内容应包括：查房医瞄专业技术喝对病情的分析及 诊疗i见等 ⑷上级医师查房后应签名确认 未及时查房扣4分 指导作用不明显扣3分 查房 未签名每处扣1分 名每 二、18个扣分大项中需要高度重视可能导致不合格病历的其它 情况： 1、日常病程记录(28分) 嘱或新开医嘱或停用医嘱未记录，每处扣3分 嘱或 新开医嘱或停用医嘱未记录， 每处扣3分 使用中成药不辨证或更改方药未说明理由每处扣2分 中药理法方药不一致或使用西药无明确指征及依据，每处扣5分 重要检查结果回报未分析每处扣2分 应记录未记录或记录不全，一般患者每处扣2分，危急重症患者每处扣5分 2、其它记录(6分) 每项缺特殊检查、特殊治疗记录每项次扣3分 每项 缺特殊检查、特殊治疗记录每项次扣3分 缺抢救记录扣3分 缺第五项中所列其他记录每顼扣2分即手术护理记录、会诊记录，病例讨论记 .医录（包括急、危、重症、疑难病例、术前、死亡病例讨论记录）及各种医疗总 结性记录（包括术前小结、阶段小结、交班5录、接班记录、转出记录、 .医 记录、出院5录、死亡记录、抢救记录等） 记录不符合要求，每处扣1分 3、其它（4分） 报告程失每张扣2分 有刀刮涂改现象者扣4分 三、病历书写时限及书写人员资格要求（2013版） 门（急）诊病历应当由接诊医师在患者就诊时及时完成。急诊病历书 写就诊时间应具体到分钟。 首次病程记录应由经治医师或值班医师在患者入院后8小时内完 成。 入院记录、再次或多次入院记录应当由经治医师于患者入院后24 小时内完成;24小时内入出院记录、24小时内入院死亡记录应当于患 者出院后（或死亡后）24小时内完成。 日常病程记录由医师书写，也可由实习医务人员或试用期医务人员 书写，经过本机构合法的医务人员审阅、修改并签名。 进修医师由接受进修的医疗机构根据其胜任本专业工作的实际情 况认定后书写病历。