二级医院评审标准介绍_2.pptxVIP

二、三级综合医院等级复评审标准解读及实施;报告提纲;?三级综合性医院评审标准?体系 根本结构;第一类指标—必备标准;第一局部第二局部第三局部第四局部第五局部第六局部;围绕“质量、平安、效劳、管理、绩效〞;第二类指标—准入标准;二、三级医院评审标准条款构成;〔一〕根本标准 适用于所有三级综合医院。 〔二〕核心条款 为保持医院的医疗质量与患者平安，对那些最根本、最常用、最易做到、必须做好的标准条款，且假设未到达合格以上要求，势必影响医疗平安与患者权益的标准，列为“核心条款〞，带有 ★标志。 〔三〕可选工程 主要是指可能由于区域卫生规划与医院功能任务的限制，或是由政府特别控制，需要审批，而不能由医院自行决定即可开展的工程。;三级医院第一章至第六章各章节的条款分布;二级医院第一章至第六章各章节的条款分布;三、二级医院达标指标;第一局部 改进医院效劳管理;第二局部 患者平安目标;解 读;第三局部;二十七二十八二十九三十 三十一三十二三十三三十四三十五;解 读;完善管理体系制订管理制度界定管理程序控制工作流程监测管理过程分析相关资料;标准诊疗活动;合理布局配置;医疗质量管理责任体系〔科室质量管理小组〕 医疗制度与规章〔科室〕 诊疗组织体系〔三级查房组织体系〕 教育培训与考核 诊疗行为标准、病情评估 危急值管理 手术分级管理和手术医师能力评价与再授权机制 非方案再次手术管理 抗菌药物分级管理、手术预防性抗菌药物应用 医疗效劳连贯性、出院指导 患者平安、手术平安核查、 医疗风险管理、主动报告〔免责〕医疗平安〔不良〕事件;第四局部;解 读;第五局部 医院管理;遵循法律法规，依法执业 组织架构设置合理，符合医院功能 合理配置科室与人员，保障医疗质量 标准财务预算、审计，合理收费 重视科教，提高医院核心竞争力 强化医院应急意识，提高全员应急能力;解 读;第六局部 医院运行根本数据和医疗质量评价指标;五十三 住院患者医疗质量与平安监测指标;第四类指标－技术标准;评审重点;〔4〕投诉管理：;〔8〕急危重患者抢救： 执行医嘱；病史记录 〔9〕手术??安核查： 术前、术中、术后手术医生、麻醉师、巡回护士 三方核查记录 〔10〕手术部位识别管理： 制度；标识 〔11〕手卫生管理： 监管；流程；记录 〔12〕毒、麻、精、放等特殊药品管理： 制度；标识；标准;〔13〕“危急值〞报告管理：;〔18〕建立医疗质量管理组织： 质量、伦理、药事、院感、病案、输血和护理质;〔22〕医疗质量管理与持续改进： 建立监控指标；过程管理；定期评价；改进措施；;〔30〕急诊科室质量管理： 制度；岗位职责；标准流程；质量讲评 〔31〕急救设施和药品管理： 急救设备配置齐全且呈备用状态；设备调配制度 与程序；急诊通讯联络 〔32〕落实三级查房、标准诊疗行为： 制度齐全；住院指征明确；合理使用药品、血制 品、营养品等；病史书写标准；医患沟通 〔33〕手术质量管理： 制度；岗位职责；诊疗标准；操作常规；重大手 术报告；定期评价手术质量；职能部门监管措施； 主动报告手术医疗平安事件;〔34〕择期手术管理： 制度、流程；风险评估；手术方案；术前检查、 讨论、小结、告知及记录； 〔35〕“非方案〞再次手术管理：监管、分析、反响、制度 〔36〕麻醉病情评估： 麻醉前评估制度、流程、记录；术前、术后麻醉访视记录 〔37〕重症医学科人员资质管理： 医护人员配置；技术能力；仪器设备使用熟练 〔38〕重症医学科收住病种和管理： 收治范围、标准、转出程序；“危重程度评分〞;〔39〕处方管理和用药平安： 处方工程齐全、标准、签名、审核、咨询、点评;〔43〕护理重点部门、重点环节管理： 重点部门管理制度、管理流程；病人转移护理交接 记录；标本采集与运输标准；“危急值〞报告和处 理流程 〔44〕危重患者护理常规： 制订常规；护理记录；护士及时判断患者病情变化 并报告 〔45〕护理操作及常见并发症预防和处理： 熟练掌握口腔护理、静脉输液、各种注射、鼻饲等； 病发症的预防与处理措施 〔46〕依法开展诊疗活动： 无违法、违规、违纪事件；不擅自开展三类医疗技术；有全院性法律法规和执行记录;〔47〕院长管理责任制： 院长主要精力用于医院管理；领导班子每年两次专题研究医疗质量与行政查房制度；总值班制度；医院管理人员职业化 〔48〕院科两级负责制： 每年院科签订目标责任管理文件，突出质量和平安； 院长定期召开科主任例会或职能部门联系会议，协调工作；实行管理问责制；临床医技科室每月上报质量自查表 〔49〕人力资源配备： 卫生技术人员配置及结构；院外聘用人员按规定注册;〔50〕卫技人员资质管理： 建立执业医师专业技术档案，并有考评；建立护士;〔54〕后勤保障管理： 水、电、气和物资供给满足医院运行需要；相关设;2、各类资料检查