病史采集和病例分析.pptVIP

恶心(ě xīn)与呕吐 简要(jiǎnyào)病史：男性，44岁，反复上腹胀满2月，呕吐隔夜食物1周。 第三十一页，共四十八页。 一、问诊内容（一）现病史?1．根据主诉及相关鉴别询问?⑴呕吐(ǒu tù)时间、次数及与腹胀的关系，呕吐(ǒu tù)物的性质、气味和容量。?⑵诱发因素及伴随症状（是否伴有腹痛、腹泻、发热、黄疸、口渴、尿少、乏力、手足抽搐等）。?⑶饮食、睡眠、体重、二便等情况。?2．诊疗经过⑴是否到基层医院看过？⑵上消化道钡餐及胃镜检查所见。⑶内科治疗情况（二）其他相关病史 1．胃肠道病史。?2．胆道病史。?3．手术及外伤史。?4．药物过敏史及用药史。 二、诊断幽门梗阻 第三十二页，共四十八页。 呕 血 简要(jiǎnyào)病史：男性，65岁，腹胀，上腹不适3月，呕血1天。 第三十三页，共四十八页。 一、问诊内容（一）现病史?1．根据主诉及相关鉴别询问?⑴呕血的性质、时间、次数，呕血的量，呕血是否与胃液相混。?⑵诱发因素及伴随症状（是否伴有腹痛、腹泻、吞咽困难、全身出血倾向、发热、黄疸）。?⑶是否伴有食欲不振、消瘦、乏力？?⑷睡眠、体重变化，是否有黑便。?2．诊疗经过⑴是否到医院(yīyuàn)看过？⑵上消化道钡餐及胃镜检查所见。⑶内科治疗情况。（二）其他相关病史1．肝、胆、胰病史。2．手术及外伤史。3．饮酒及用药史。 二、诊断胃癌 第三十四页，共四十八页。 L/O/G/O 第一页，共四十八页。 一、病史(bìnɡ shǐ)采集 你认为病史采集的难点(nádiǎn)在哪里 病史(bìnɡ shǐ)采集答题的根本点是什么 病史采集的哪些分值必须拿到 病史采集是否有一套好的答题方式 4 1 2 3 思考几个问题 第二页，共四十八页。 病史采集评分标准及要求(yāoqiú)(总分15分) 一、问诊内容(13分)１、现病史：根据主诉及相关鉴别询问(8分)； 诊疗经过(2分) ２、相关病史(3分)； 二、问诊技巧(2分)１、条理性差、不能抓住重点 -0.5分； ２、没有围绕病情询问 -0.5分； ３、问诊语言不恰当 -0.5分； ４、暗示性问诊 -0.5分。 一、病史(bìnɡ shǐ)采集 ①病因、诱因；②主要症状的特点(tèdiǎn)③伴随症状④发病后的一般情况 第三页，共四十八页。 1 2 3 核心(héxīn)是诊断 最好(zuì hǎo)是归类 关键(guānjiàn)是围绕 一、病史采集 第四页，共四十八页。 一、病史采集——做出诊断(zhěnduàn)并归类 （一）如何从症状入手尽量得到尽量好的诊断？ 一心：心悸 二脑：惊厥、意识障碍 三呼：咳嗽与咳痰、咯血、呼吸困难 尿：(无尿 、少尿、多尿)、(尿频、尿急、尿痛)、血尿 四个消化：恶心与呕吐、呕血与便血、腹泻与便秘、黄疸(huángdǎn) 四 全身：发热、疼痛、水肿、消瘦 第五页，共四十八页。 一、病史采集(cǎijí)——做出诊断并归类 （一）如何从症状入手尽量得到尽量好的诊断？ 各重要系统常见症状汇总： 循环系统：咳嗽与咳痰、咯血、呼吸困难(hū xī kùn nán)、胸痛、心悸、少尿、水肿、头痛或眩晕、晕厥和抽搐、上腹胀痛、恶心与呕吐 呼吸系统：咳嗽与咳痰、咯血、呼吸困难、胸痛 消化系统：腹痛、恶心与呕吐、呕血与黑便、腹泻与便秘、黄疸、吞咽困难、嗳气、反酸、烧心、食欲不振、里急后重 泌尿系统：排尿改变为主；尿液改变为主：血尿、脓尿、蛋白尿；全身症状：疲倦、体重减轻、低热、血压增高 第六页，共四十八页。 一、病史采集——做出诊断(zhěnduàn)并归类 （一）如何从症状入手(rùshǒu)尽量得到尽量好的诊断？ 各重要系统常见症状汇总： 血液系统：贫血、出血倾向、发热易感染、肿块、肝、脾、淋巴结肿大、骨痛 内分泌系统：和相应的激素有关 代谢和营养疾病：和相应的代谢产物和环节有关 风湿性疾病：关节为主的、不限于关节多脏器损害为主的外科疾病：外伤、急症等 第七页，共四十八页。 一、病史(bìnɡ shǐ)采集——做出诊断并归类 （二）做出诊断(zhěnduàn)的原则和注意事项 1、三原则： a.能明晰诊断的，最准确原则； b.有多种诊断的，最优化原则； c.难做出诊断得，最直观原则； 2、三注意： a.力求诊断准确贴切； b.力求表达规范简洁； c.力求服务病史询问； 第八页，共四十八页。 一、病史采集(cǎijí)——现病史询问 核心(héxīn)是围绕诊断、主诉及鉴别诊断 现病史： 1、根据主