病人对医院服务满意度调查表.docx

尊敬的患者朋友： 为提高医院的医疗服务质量，营造更好的就医环境，我们敬请您利用几分钟时间 填写本问卷的每一个问题。请您根据亲身感受，对您接触的医护人员的服务进行评价. 如果您不方便，可由您的亲友或监护人协助您填写本问卷。本问卷采取不记名方式， 对您的个人资料绝对保密，敬请放心做答.答完后请交给我们的工作人员。 敬祝您早日康复！感谢您的支持！ 一般情况填写 请在选择的答案前面“□“内打寸，请在有横线处填写具体内容。 第一部分个人一般情况 就诊科室：住院时间:年月日 填表时间:年月日 联系电话: 1。住址：乡/镇 村 组 2.性别：口男 口女 □ 5广60岁 □大于61岁口丧偶 □其它口农民/农民工 年龄： □ 18 岁 口18?25 岁 口 □ 5广60岁 □大于61岁 口丧偶 □其它 口农民/农民工 婚姻状况：口未婚 口已婚 口离异或分居 职业： 口工人 口公务员 □事业单位人员 口企业职员 □个体工商户 口专业技术人员□军人 口自由职业者 □离退休人员文化程度：口研究生及以上□本科、大专 口自由职业者 □离退休人员 文化程度：口研究生及以上□本科、大专 口小学及以下 □其他 居住地： 口城镇口乡村 付费类别：口公费 □医疗保险 口学生 □无职业者 □其他 口中专、中技、高中 □初中 口新型农村合作医疗 口商业保险口自 费 □其它（请写出） 第二部分就医背景 9。您是否是第一次来这家医院看病？ 口是 □不是 如果不是，大约是第几次?次 10。您选择该院就医的最主要原因（最多选三项）： 口医疗水平高口服务态度好口就近方便□交通便利 口费用低口医疗设备好□其它医院转诊□环境整洁、优美 口医院名气大口医保定点□亲朋好友推荐□医院有熟人 □其它 门诊医疗服务满意度调查 标题目均为单选题请在所选择的题项序号上打寸，请在有横线处填写具体内容 一、医院环境设施 1. 您对门诊（候诊区、诊室）的舒适情况 1.很不满意 2。不满意 3。一般 4. 满意 5。 很满意 6。不 2。 您对门诊（候诊区、诊室）的卫生情况（干净、 整洁） 3。 1.很不满意 2。不满意 3。一般 您对医院的指示牌和门牌 4. 满意 5. 很满意 6。不了 4. 1.很不满意 2。不满意 3。一般 您对医院食堂饭菜的质量 4. 满意 5。 很满意 6。不 二、 5. 1.很不满意 2.不满意 3。一般 工作人员的服务态度 您对1楼大厅导诊人员的服务态度 4. 满意 5。 很满意 6.不了 6。 1.很不满意 2.不满意 3。 您对门诊挂号、收费人员的服务态度 一般 4。 满意 5. 很满意 7. 1.很不满意 2。 不满意 3。 您对就医楼层的分诊人员的服务态度 一般 4. 满意 5. 很满意 8。 1.很不满意 2.不满意 3. 您对接诊医生的服务态度 一般 4. 满意 5。 很满意 9。 1.很不满意 2。 不满意 3。 门诊药房人员（1楼）的服务态度 一般 4。 满意 5。 很满意 10。。 1.很不满意 2。 不满意 3。 一般 您对医院食堂工作人员的服务态度 4. 满意 5. 很满意 6.不了 11。 1.很不满意 2。不满意 3。一般 您对护士的服务态度 4。 满意 5. 很满意 6.不了 12。 □ 13。 1.很不满意 2. 不满意 3. 一般 您在哪些科室做了检查或治疗？ 检验科 您对此科室工作人员的服务态度 4. 满意 5。 很满意 6。不了 □ 14. 1.很不满意 2.不满意 3. 一般 放射科 您对此科室工作人员的服务态度 4。 满意 5. 很满意 6。不了 □ 15。 1.很不满意 2. 不满意 3. 一般 B超科 您对此科室工作人员的服务态度 4。 满意 5. 很满意 6。不了 □ 16。 1.很不满意 2。不满意 3。一般 康复科 您对此科室工作人员的服务态度 4. 满意 5. 很满意 6。不了 □ 17。 1.很不满意 2。 不满意 3. 一般 针灸科 您对此科室工作人员的服务态度 4. 满意 5。 很满意 6.不了  □ 1.很不满意 2。不满意 3. 五官科 一般 4。 满意 5。 很满意 6。不 18。 您对此科室工作人员的服务态度 1.很不满意 2。不满意 3。 一般 4. 满意 5。 很满意 6.不了 口。 19. 儿保科 您对此科室工作人员的服务态度 1.很不满意 2。不满意 3。 一般 4。 满意 5。 很满意 6。不 三、等待时间方面 20。 您对等待挂号的时间 21。 1.很不满意 2.不满意 您对等待看病的时间 3。一般 4.满意 5。 很满意 6.不了 22。 1.很不满意 2。不满意 您对等待检查的时间 3。一般 4。满意 5 。很满意 6.不 23。 1.很不满意 2.不满意 您对等待检查结果的时间 3