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2021 年探讨长期透析并发上肢中心静脉狭窄行支架置入治疗的手术策略 (全文) 中心静脉狭窄是常见于维持性血液透析(maintenance haemodialysis , MHD)患者的一种严重并发症。它可以引发肢体肿胀,浅 表静脉曲张，色素沉 着,甚至发生溃疡，但对于MHD 患者来说，它导致 静脉回流受阻，透析时静 脉压升高，将直接影响透析效果,甚至导致不能 透析,缩短透析通路使用寿命。 针对该疾病，传统手术治疗需要开胸，手 术创伤大,术后并发症及死亡率高。 随着经皮腔内球囊扩 张术(percutaneous transluminal angioplasty,PTA) 或 支架置入术(percutaneous transluminalstenting , PTS)的发展，极大 地减小 了手术创伤，逐渐成为治疗的首选方式。 本文对一例上肢中心静脉狭窄的 MHD 患者行血管腔内支架置入治疗行探 讨， 重点对远期通畅率、后期干预情况进行分析，旨在为上肢中心静脉狭窄透析的患 者提供临床依据，符合无切口解决大问题的血管介入治疗新理 念 血管介入手术 过程(如图1 - 14 ) 图中心静麻挟窄行卿畫入治疗过程 中心静脉狭窄或闭塞是常见于维持性血液透析患者的一种严重并发 症。中 心静脉置管是引起中心静脉狭窄或闭塞的首要原因，锁骨下静脉置管 较颈内静 脉置管有更高的发病率,其高发原因与解剖特点有关，锁骨下静 脉穿越胸廓出口 进入胸部时，在多个部位可受到周围骨骼、肌肉、肌腱、 韧带等组织的压迫,并 且接受颈内静脉、头静脉血液回流，在静脉汇合 部位易引起湍流，加之瓣膜存 在，所以锁骨下静脉的狭窄多发，且部位多 变。而且由于导管置入或留置导管的 移动，对血管壁的机械性损伤引起内 皮破坏，导管或动静脉痿本身引起的血流动 力学变化，血流速度的增加， 血流对静脉管壁剪切应力増加,导致内膜增生、纤 维化、内皮细胞功能障 碍及血小板聚集沉积，引起中心静脉狭窄。但中心静脉置 管史并不是唯一 病因,其他的可能机制包括中心静脉有异物存留”血流量及血流 动力学改 变。 目前数字剪影血管造影是诊断中心静脉狭窄或闭塞的全标准,而造影 不但 可以明确诊断，还可以随后进行血管腔内介入治疗。针对中心静脉狭 窄或闭塞， 血管内介入治疗是目前血液透析患者的主要治疗方法。包括 经皮腔内血管成形 (PTA), ^(baremetalstents,BMS), (covered 术 全属裸支 以及 覆膜支架置入 stents , CS) K/DOQI PTA , O 指南推荐 必要时配 合支架置入术作为首选治疗方 法。非血管腔内治疗，外科手术治疗需开 胸，对介入治疗无效的中心静脉狭窄或 闭塞，可关闭动静脉内痿。 腔内治疗包括 PTA , BMS以及最近的CS ,是否同期行支架置入术尚 有争 议，当单纯球囊扩张病变部位弹性回缩时可同期置放支架。远期来看, 血管腔内 介入治疗对于中心静脉狭窄会出现反复复发，其复发的原因包 括 :PTA 术后内膜 增生和静脉周围纤维化，管腔弹性或^弹性回缩导致静脉 再狭窄，全属裸支架刺 激内膜增生，支架移位、断裂,支架两端再狭窄等。 综上所述。尽管血管腔内介入治疗在中心静脉狭窄或闭塞性病变治疗 中具 有诸多优势，但长期通畅率仍有待于进一步提高。考虑中心静脉置管 是导致中心 静脉狭窄的首要原因，再次强调自体内痿优先，尽量推迟中心 静脉插管这一原 则，预防该疾病的发生,—旦发生中心静脉狭窄，可首先 血管腔内介入支架置入治疗,符合无切口解决大问题〃的血管介入治疗新 理念。