特殊业务申请表-中原通.docx

特殊业务申请表 客服网点： 编号： 客户名称 联系电话 代办人姓名 代 办 人电话 代办人证件号码 客 户 请在变更项目前划√ 信 息变更 □客户名称 □证件类型 □证件号码 □手机号码 □固定电话 □通讯地址 □邮政编码 □付款单位 □联系人 □联系电话 □密码重置及修改 □单位性质 □组织机构代码证号 □营业执照注册号 变更结果 □过户 原客户名称： 证件类型： 原客户证件号： 现客户名称： 证件类型： 现客户证件号： 中原通卡号： 原车牌号： 电子标签号： 现车牌号： □更换电子标签 □电子标签信息变更 □标签预留 原标签号： 标签号： 现标签号： 原车牌号： 车牌号： 现车牌号： 车牌颜色： □中原通卡挂失 □解挂 □补办 车辆分类： 车辆类型： 挂失中原通卡号： 解挂中原通卡号： 补办中原通卡号： □注销退费到用户账户 □注销退费到银行卡注销原因： 证件类型：□身份证 □营业执照 □组织机构代码 证 □中原通卡损坏 □补办 证件号码： 损坏中原通卡号： 中原通卡号： 补办中原通卡号： 车牌号： 用户账户余额： 卡账户余额： □转账 客户编号： 调出账号： 调入卡号： 卡内余额： 退款转账至开户行： 账户名： 账号： 备注： 客户签章（代办人）： 网点经办人： 声明： 1、本表适用于电子标签、中原通储值卡上述所列特殊业务办理； 办理日期： 年 月 日 2、属于代办人代为办理的，需出示代办人及车辆所有人有效身份证件原件或由车辆所有人填写《个人/单位代办业务承诺书》 后交由代办人办理； 3、如有纠纷，由签字人承担相应责任。