陕西省护士执业注册健康体检表.docx

陕西省护士执业注册健康体检表 姓 名 性别 出生日期 身份证号 □□□□□□□□□□□□□□□□□□ 工作单位  近期二寸免冠正面半身彩色照片 （加盖体检医院公早） 出 生 地 既往病史家庭史 民族 婚否 裸眼视力 矫正视力 眼 眼疾 左 右 色觉 听力 医师意见： 签名： 医师意见： 耳疾 左 右 耳 鼻 鼻及鼻窦喉 嗅觉 咽 签名： 喉 粘膜 医师意见： 口 腔 牙及牙龌 舌 呼吸 次/分脉搏 次/分 血压 / mmHg 签名： 发育及营养 医师意见： 神经及精神 内 肺及呼吸道 心脏及血管 科 肝、脾、双肾 腹部包块 签名： 其 他 身高厘米 身 高 厘米 体重 千克 医师意见： 皮 肤 淋巴结 头 颈 甲状腺 脊 柱 四肢 肛 门 生殖器 、 科 签名： 苴 他 丿 胸 片 医师签名： 心电图 辅 助 检 肝功能 医师签名： 检验师签名： 查 乙肝两对半 检验师签名： 结 血常规 果 尿常规 结果： （请在以下项目序号前 “V  /”表示选定该项体检结 ) 果 检验师签名： 检验师签名： ①健康或正常 ②一般或较弱 ③有慢性病 ④传染病传染期 ⑤精神病发病期 ⑥身体残病 体 说明： 一、如选择上述结果③，请继续在下列符合的项目上 “V”表示： 用 1、心血管病 2、脑血管病 3、慢性呼吸系统病 4、慢性消化系统病 5、慢性肾炎 6、结核病 检 7、神经或精神疾病 8 糖尿病 9、苴他 二、如选择上述结果④⑤⑥之一者，请具体说明： 结 果 体检医院盖章 医师签名 体检日期： 年 月 日 填表日期： 年 月 日 执业 机 构 意 执业机构盖章 见 负责人签名： 填表日期： 年 月 日 注：以上标表格均需用 A4 纸打印