森林脑炎疫苗接种告知书.docx

森林脑炎疫苗接种告知书 森林脑炎又称蜱传脑炎，是由森林脑炎病毒引起的以侵袭中枢神经系统为主的急性病毒性传染 病。蜱是森林脑炎病毒的宿主和传播媒介，它是一种寄居于多种脊椎动物体表的暂时性寄生虫，大多分布在森林、草原或兽穴、鸟巢及家畜棚圈处。蜱虫通过吸吮鸟类、鼠及大型哺乳动物的血液，构成蜱-禽、蜱-畜、蜱-人间的病毒传播，当人们被带有病毒的蜱叮咬后，就会被感染而患病。 森林脑炎多呈散发，潜伏期 7-21 天，多数为 10-12 天，我国高发季节为 5-8 月，8 月后下降， 人群普遍易感。森林脑炎病毒致病性相对较强，致死率也较高，约为 20%～30%，在未死亡病例中约有 25%～37%的患者会留下麻痹型后遗症，从而丧失劳动能力，给社会及家庭造成严重的社会负担。 我国已将森林脑炎疾病纳入职业病管理，疫区的户外作业人员均属高危险人群。 预防森林脑炎最有效的措施是接种疫苗，使接种者产生抗体，从而有效的保护受种者免受感染！ 【疫苗品种】白色乳光液体疫苗，1ml/瓶。 【接种对象】8 周岁以上儿童及成年人。 【接种原则】为了预防森林脑炎病毒引发的相关疾病，向上述人群推荐接种本产品。根据《中华人民共和国传染病防治法》和《疫苗流通和预防接种管理条例》，接种本产品属第二类疫苗，由公民自费并且自愿受种。 【免疫程序】基础免疫 2 针，于 0 天（第 1 天，当天）、14 天（第 15 天）各注射 1 剂，以后在流行季节前加强免疫 1 剂。 【接种部位】 上臂外侧三角肌附着处皮肤经消毒后肌肉注射。严禁经血管注射！ 【禁忌症】已知对该疫苗的任何成分（辅料、甲醛、硫酸卡那霉素、牛血清等）过敏者；患急性疾病、严重慢性疾病、慢性疾病的急性发作期和发热者；患未控制的癫痫和其他进行性神经系统疾病者；孕妇及哺乳期妇女。 【不良反应】接种疫苗后注射部位可出现局部疼痛、发痒、轻微红肿；全身性反应可有轻度发热反应、不适、疲倦等，一般不需处理可自行消退，必要时可对症治疗。 【注意事项】接种前应如实向医生讲述即往病史、过敏史、家族病史及以往疫苗接种反应史等，配合医生进行接种前的体检和询问。※接种后请留在观察室观察 30 分钟，无不正常情况即可离开。 若本知情同意书的内容与产品说明书发生冲突的，以产品说明书为准。 为了保障受种方的知情同意权，特向受种方告知上述内容，如不理解，可向接种单位医师咨询。受种方充分理解后自愿决定是否接种本产品。 受种方不愿接种，不必填写以下内容；受种方愿意接种，请阅读下方斜体字并填写受种方信息及签名，签名的知情同意书交给接种单位存档 2 年。受种方如果需要保留知情同意书，可向接种单位索要空白知情同意书。 本知情同意书在任何方面均不应理解为生产厂家或接种单位对本产品的推销或促销。本方已认真阅读并理解本知情同意书内容，愿意接种本产品。 受种者： 监护人签名： 签名日期： 年 月 日 受种者/监护人详细住址： 受种者/监护人联系电话： 接种单位： 负责人：