77_护理文书书写规范包含电子护理文书.pptx

（优选） 护理文书书写规范包含 电子护理文书 现在是2页\一共有77页\编辑于星期五 ■ 体温单 ■ 医嘱单 ■ 护理评估单、 ■ 患者入院告知书 ■ 健康宣教单 ■ 护理记录单 ■ 手术护理记录单 、手术病人交接记录单 ■ 风险评估单 ■ 产程观察记录单 、产程图 、新生儿记录（ 一 ）（ 二） 、分娩记录单 要求归入病历的护理文书 现在是3页\一共有77页\编辑于星期五 规范护理文书书写的重要性 ■ 1. 完整、客观的护理记录 ， 为举证提供了法律文件 。 ■ 2.规范的护理记录是维护护患双方合法权益。 ■ 3.规范护理记录为护士观察病情和实施护理措施作出了提 示 ， 从而使护士观察病人更有针对性 ， 使护理措施更有侧 重点。 ■ 4.规范护理记录为护理科研积累了宝贵的资料 ， 促进护理学 科的发展。 ■ 5.规范护理记录规范了护士的行为 ， 提高了护理质量 ， 保 障了护理安全。 ■ 6.规范护理记录能为病人提供真实、客观、连续的护理资料， 为医疗诊治提供证据。 现在是4页\一共有77页\编辑于星期五 护理文书书写原则 ■ 客观 就是将病人所患疾病实实在在的反映出来 ■ 真实 是把对病人的观察 、护理措施用医学术语 描述， 真实记录 ， 杜绝伪造记录！ ！ ■ 准确 指记录的时间、 内容及可靠程度上真实无误 ， 尤其 是病人主诉 ■ 及时 护理记录必须及时 ， 不得拖延或提早 ， 更不能漏记， 需保证记录的实效性。 ■ 完整 楣栏、页码需首先填写 ， 各种记录、护理表格逐页填 写 ， 避免遗漏 ， 记录应连续不留空白 ， 每项记录后签全名。 现在是5页\一共有77页\编辑于星期五 护理文书书写的基本要求 ■ 使用中文和医学术语； ■ 护理文书书写应当文字工整 ， 字迹清晰 ， 表述准确 ， 语 句通顺 ， 标点正确； ■ 书写过程中如出现错字时 ， 应当用同色笔双横线划在错 字上 ， 正确书写 ， 每页修改不得超过三处 。不得采用 刮 、粘 、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。 数字、时间、姓名禁止修改。 现在是6页\一共有77页\编辑于星期五 ■ 记录日期统一采用公历制 ， 按“年 、 月、 日 ”顺序书写； 时间记录采用24小时计时制 。 如2014. 1. 10 16 :00 ■ 护理记录中出现的数字均用阿拉伯数字书写， 不要用汉字 。但护理级别应用汉字 ， 如二级护 理。 现在是7页\一共有77页\编辑于星期五 ■ 护理文书应当按照规定的内容书写， 书写人员应当签全名。 ■ 实习 、进修 、未注册护士书写的记录要有 有资质的带教护士审阅 、修改并复签名（带教 老师姓名／学生姓名 ， 保证签名及时 ， 杜绝代签 字） ， 依法执业！ ！修改用笔要与书写用笔一 致。 ■ 护士长定期要对护理文书进行审阅 ， 用红 色笔修改和签名。 现在是8页\一共有77页\编辑于星期五 护理文书书写内容包括 ■ 体温单 ■ 医嘱单（长期 、 临时） ■ 护理记录单（重症护理记录单 、一般护理记录单） 、手术护理记录 单 、手术病人交接记录单 ■ 转科病人交接记录本 ■ 护理评估单 、 患者入院告知书 、风险评估单 ■ 护士交班本 ■ 健康教育实施单 ■ 输液卡 、翻身卡 、 吸氧卡 ■ 产程观察记录单 、产程图 、新生儿记录（ 一 ）（ 二） 、分娩记录 单 现在是9页\一共有77页\编辑于星期五 ■ 体温单书写内容及要求 现在是10页\一共有77页\编辑于星期五 ■ 体温单书写内容包括： ■ 患者姓名 、性别 、年龄 、入院日期、 科室 、床号 、住院号 、手术后日数， 入/出院 、分娩 、转科或死亡时间 ， 体 温 、脉搏 、 呼吸 、血压 、大小便 、 出 入量 、 身高 、体重 、过敏药物等。 现在是11页\一共有77页\编辑于星期五 ■ 体温单电子录入： 只要录入数据准确完整 ， 自动生成体 温单； ■ 电子体温单整体录入 ， 省时省力； ■ 异常体温提醒： 在其他选项 ， 输入最近3天内37 .5℃以 上 ， 点击查询 ， 即可自动搜索出异常体温； 但不能搜索出 正常范围内的体温 ， 不能作为挑体温的依据。 ■ 每周需测录1次体重； ■ 有过敏史或药物过敏者填写药物名称 ， 2种以上药物