病历模版 - PPT模板素材.docx

部：外形：正常异常（膨隆舟状）包块：无有（部位及特点：部位：:图示:眼球位饱满突出内陷萎缩隐眼缺如饱满突出内陷萎缩隐眼缺：正常异常新生血管：无有前粘连后粘连虹膜根部膨隆/离断异物 部：外形：正常异常（膨隆舟状）包块：无有（部位及特点：部位： :图示:眼球位饱满突出内陷萎缩隐眼缺如饱满突出内陷萎缩隐眼缺 ：正常异常新生血管：无有前粘连后粘连虹膜根部膨隆/离断异物m 形态：点片楔形冠状膜状全混）消脱位：全脱半脱虹膜投影存在消失 年龄 民族 年 月 日 药物过敏史 三江万山医院眼科住院病历 病房号： 床号： 身份证号： 住院号： 姓名 职业 工作单位 现在住址 联系人 联系人住址 主诉： 现病史： 性别 婚配 与患者关系 籍贯 省 市/县 街/ 乡 号/ 村 入 院 日 期 年 月 日 病史采集日期 病史叙述者 可靠程度 电话 既往史：平素全身健康状况：良好 高血压病史：无 外伤史：无 传染病史：无 手术史：无 药物过敏史：无 有（ 有（ 有（ 有（ 有（ 一般 较差 年） 糖尿病史：无 有（ 年） ） ） ） ） 应正常迟钝消失迟钝消失晶体透明前囊着色混浊部位：核质囊混浊形m剑突下cm 应正常迟钝消失迟钝消失晶体透明前囊着色混浊部位：核质囊混浊形 m剑突下cm脾脏：未扪及肋下cm肾区叩痛：无有（侧）脊柱四肢 ：位：其他：其他：虹膜纹理：清晰不清晰萎缩：无有（部位：色泽 管：无有前粘连后粘连虹膜根部膨隆/离断异物mm瞳孔mm大小圆 预防接种史： 预防接种史： 无 随社会进行 个人史：文化程度（ ） 外地长期居住史：无 有（ 疫区或疫水接触史：无 有（ 嗜烟（无 有 时间 量 日） 年 ） 支/ 日）嗜酒（无 有 时间 量 mL/ 婚 姻 史 ： 无 有 病： 月经及生育史：月经（ 配 偶 身 体 状况 （ 体 健 较 差 ） —— ）生育（ G P ） 无此项 疾 家族史：父母健康状况：（ ） 兄弟姐妹健康状况（ ） 子女健康状况（ ） 家族性遗传疾病史：无 有 （ ） 同类病史 无 有 ） 泌物出血：无有（部位：）其他：左眼远光色红（）近定觉绿（）矫常深浅消失闪光（）（）积血积脓异物mm部积血积脓异物mm部位形态：点片楔形冠状膜状全混）消脱位：全脱半脱虹膜投影存在消失m纹理：清晰不清晰）萎缩：无有（部位：）色泽：正常异常新生血 泌物出血：无有（部位：）其他：左眼远光色红（）近定觉绿（）矫 常深浅消失闪光（）（）积血积脓异物mm部积血积脓异物mm部位 形态：点片楔形冠状膜状全混）消脱位：全脱半脱虹膜投影存在消失 m纹理：清晰不清晰）萎缩：无有（部位：）色泽：正常异常新生血 ） ） ） ） ） 体 格 检 查 一般情况： 体温 ·C 脉搏 次/分 呼吸 次/分 血压 mmHg 体重 Kg 发育：正常 不良 超常 营养：良好 中等 不良 恶病质 面容： 无病容 急性病容 慢性病容 表情：自然 痛苦 忧虑 恐惧 淡漠 兴奋 体位： 自动 被动 强迫 神志：清楚 嗜睡 昏睡 昏迷 谵妄 配合检查： 合作 不合作 皮肤粘膜：正常 潮红 苍白 紫绀 黄染 色素沉着 皮疹 皮下出血 水肿 部位及特点： 淋巴结： 全身浅表淋巴结无肿大 肿大（部位及特点： 头面颈部：头颅：正常 畸形（部位及特点： 鼻： 正常 异常（部位及特点： ） 扁桃体：无肿大 肿大 Ⅰ Ⅱ Ⅲ ( 咽充血：无 有 口腔： 正常 异常 甲状腺：正常 肿大 Ⅰ Ⅱ Ⅲ （ 胸部：胸廓：正常 异常 （桶胸 扁平胸） 侧) 脓性分泌物：无 有 侧） 肺：扣诊：正常 异常（过清音 浊音 听诊：呼吸音正常 异常（干罗音 心：心率 次/分 心律（齐 杂 音 质 腹部： 外形：正常 异常（膨隆 舟状） 包块：无 有（部位及特点： 部位： 湿罗音 不齐） 无 ） 腹肌紧张：无 部位： 有 有 （ 性