病历书写规范及要求 - 国内外标准规范.docx

嘱单上签全名，执行临时医嘱后及时签上全名及时间。2．医嘱有药人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。上级护日期栏内 嘱单上签全名，执行临时医嘱后及时签上全名及时间。2．医嘱有药 人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。上级护 日期栏内,每隔24小时填写1次。③其他情况：患者无大便，以“ 谵妄状态。3.体温（T），单位为℃。直接在“体温”栏内填入测 病历书写规范 一、基本要求 1.护士需要填写、书写的护理文书包括：体温单、医嘱单、 病危（病重）患者护理记录单、手术清点记录单。 2.护理文书一律使用蓝黑或碳素墨水笔书写。 3.护理文书一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，医`学教育 网搜集整理日期用年－月－日，时间采用 24 小时制，具体 到分钟。 4.护理文书记录内容应当客观、真实、准确、及时、规范。 5.书写应当使用中文、医学术语和通用的外文缩写，文字工 整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。 6.书写过程中出现错字时，用双线划在错字上，保留原记录 清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。不得采用刮、 粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。上级护理人员有审查 修改下级护理人员书写的记录的责任。 7.实习护士、 试用期护士、 未取得护士资格证书或未经注册 护士书写的护理记录，应由本医疗机构具有合法执业资格的 护士审阅并签名，需修改时用红色笔修改并签名。 8.进修护士由接受进修的医疗机构认定其工作能力后方可书 写护理文书。 上，在相应栏目内上下交错记录，第1次呼吸记录在上方。③使用呼。【填写说明】：（一）楣栏：包括患者科室、床号、姓名、年龄、”表示，肛温以蓝“○”表示。③每小格为0.2℃，按实际测量度上“卧床”。（7）身高①单位：厘米（cm）。②记录频次：新入二、体温单填画要求 1.体温单项目分为楣栏、一般项目栏、生命体征绘制栏、特 殊项目栏。 上，在相应栏目内上下交错记录，第1次呼吸记录在上方。③使用呼 。【填写说明】：（一）楣栏：包括患者科室、床号、姓名、年龄、 ”表示，肛温以蓝“○”表示。③每小格为0.2℃，按实际测量度 上“卧床”。（7）身高①单位：厘米（cm）。②记录频次：新入 4.体温单填写、绘画过程中出现错误时应重新书写。 【填写说明】： 1.楣栏项目包括：科室、床号、姓名、性别、年龄、住院病 历号（或病案号）、入院日期，均使用正楷字体书写。 2.一般项目栏包括：日期、住院天数、手术后天数等。 （ 1 ）日期：住院日期首页第 1 日及跨年度第 1 日需填写年- 月-日（如： 2010－07－29）。每页体温单的第 1 日及跨月的 第 1 日需填写月-日（如 08-01），其余只填写日期。 （2 ）住院天数：自入院当日开始计数，直至出院。 （3 ）手术后天数：自手术次日开始计数，连续书写 14 天， 若在 14 天内进行第 2 次手术，则将第 1 次手术天数作为分 母，第 2 次手术天数作为分子填写。 3.生命体征绘制栏：包括体温、 脉搏描记及呼吸记录区。 （ 1 ）体温 ①40℃ －42℃之间的记录： 用红色水笔在 40℃ －42℃之间以 正楷汉字纵向顶格填写患者入院（急诊手术入院）、转入、 病情发生变化、需要监护的患者。2.病重（病危）患者护理记录是”表示，肛温以蓝“○”表示。③每小格为0.2℃，按实际测量度术清点记录应当在手术结束后即时完成，由手术器械护士和巡回护士一般不允许出病房。需要手术、特殊检查的患者病历应由相手术、分娩、出院、死亡等。除手术不写具体时间外，其余 均按 24 小时制，精确到分钟，转入时间由转入科室填写。 书写可超过 40 ℃，破折号占两小格，如“入院——九时十分”。 病情发生变化、需要监护的患者。2.病重（病危）患者护理记录是 ”表示，肛温以蓝“○”表示。③每小格为0.2℃，按实际测量度 术清点记录应当在手术结束后即时完成，由手术器械护士和巡回护士 一般不允许出病房。需要手术、特殊检查的患者病历应由相 ②体温符号：口温以蓝“●”表示，腋温以蓝“×”表示， 肛温以蓝“○”表示。 ③每小格为 0.2 ℃，按实际测量度数，用蓝