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个案护理
---肾淀粉样变
市中心医院血液净化科
2015 年 6 月
肾淀粉样变患者的个案护理
临床资料
一般资料
:***
性别:女性年龄:54 岁出生地:** 婚姻:已婚
入科时间:2013 年 10 月 10 日 18 时 00 分
主诉:血肌酐升高伴间断水肿 2 年,规律透析半月
现病史:患者2 年前无明显诱因出现纳差、胃部不适,就诊我市第一医院做血常规无异常,胃镜检查示“胃炎”,经口服药物对症治疗, 症状稍好转,2 月后仍觉胃部不适伴乏力、双下肢水肿,赴武警医院住院治疗,化验发现肌酐 200umol/L,蛋白尿,给予对症治疗(用药不详),症状有所好转,随后赴 301 医院就诊,肾脏活检示:肾淀粉 样变,即予对症治疗,此后肾功能损害进行性加重,尿量逐渐减少, 血肌酐逐渐升至 400umol/L 左右,全身重度指凹型水肿,于武警医院开始行血液透析治疗,现为行规律血液透析来我院。患者自发病以来 精神、睡眠可,食欲欠佳,无发热,无咳嗽、咳痰等,无尿频、尿急、尿痛,无抽搐等,大小便正常。
既往史:既往体健,无高血压,糖尿病等病史,否认结核、肝炎等传染病史,曾行腹壁疝手术,无外伤、药物过敏史、食物过敏史、输血
史、中毒史、肿瘤史及职业病史。
个人史:生于原籍,久居当地。无传染病史,无不良嗜好。婚姻史:适龄结婚,丈夫及子女均体健。
家族史:家族中无遗传性疾病及类似疾病患者。
T 36.2℃, P 77 次/分,R 18 次/分,BP 150/83mmHg
发育正常,营养中等,神清合作,自动体位,全身皮肤巩膜无黄染,浅表淋巴结无肿大
双瞳孔等大等圆,对光反应可,颜面轻度水肿。睑结膜轻度苍
白,耳鼻无异常分泌物,鼻翼无煽动,唇轻度发绀,舌居中, 咽稍充血,双侧扁桃体不大
颈软,气管居中,甲状腺不肿大
胸廓对称无畸形,双侧语颤正常,叩诊清音,双肺呼吸音清, 心前区无隆起,心尖搏动位于左锁骨中线与第五肋间隙交界处, 触无震颤,心界不大,心率 88 次/分,律齐,音可
腹平坦,肝脾双肾未触及,双肾区无叩痛,移动性浊音(-),
肠鸣音 4 次/分
脊柱无畸形,活动度可,肛门外生殖器无畸形,双下肢重度凹陷性水肿,活动可。膝反射,克布氏征、巴氏征阴性
血生化示:
血肌酐:429.5
尿素:18.94
钙:1.98
磷:2.96
皮肤活检:
刚果红染色(+),
抗高锰酸钾染色(+) 考虑淀粉样变性
B-US:双肾实质弥漫性病变声像,肝胆脾无异常。
X 线:两肺纹理增多增粗紊乱,未见明显主质性病变,心影呈主动脉型,主动脉结突出。两侧胸膜增厚。
治疗方法
行规律透析治疗,每周 2-3 次。2 个案护理
护理评估
透析前评估
健康史和相关因素:患者中年女性,农民,无过敏史,血压 153/85mmHg
血管通路:左侧上肢动静脉瘘功能良好。
心理社会状态:患者及家属对肾淀粉样变疾有一定认识, 对治疗依从性较好;患者能适应病人角色,与护士配合良好,无不遵医行为;
透析后评估
一般情况:患者透析治疗 4 小时,无不适。
透析后血压:150/83mmHg,较前无明显改变。
血管通路:正确压迫止血,左侧上肢动静脉瘘功能良好。
护理诊断
.体液过多:与低蛋白血症致血浆胶体渗透压下降等有关。
.营养失调;低于机体需要量,与大量蛋白尿的丢失、胃黏 膜
水肿致蛋白质吸收障碍有关。
.有感染的风险:与皮肤水肿,机体营养不 良,, 免疫功能低下有关。
.焦虑:与疾病造成的形象改变,治疗的效果及环境改变 有关。
.潜在并发症:血栓形成、心脑血管并发症
护理目标
改善低蛋白血症,减轻水肿
营养状况逐步改善
无感染发生
病人情绪稳定
无血栓形成及急性肾衰、心脑血管等并发症发生
护理措施2.4.1、体液过多
相关因素:与低蛋白血症致血浆胶体渗透压有关护理目标:改善低蛋白血症,减轻水肿
护理措施:1 严密观察水肿情况,定期测量体重,记录 24h 出入量。2.高蛋白饮食可加重肾脏负担, 对肾不利, 提倡正常量的优质蛋白(富含必需氨基酸的动物蛋白)摄入,按 1G/(kg.d)供给。
3.低盐饮食,勿食腌制食品。
4 尊医嘱应用利尿药,注意监测血压。
相关因素:低于机体需要量 与大量蛋白的丢失、胃肠黏膜水肿致蛋白质吸收障碍有关
营养失调
护理目标:营养状况逐步改善
护理措施:1.足够热量,不少于 126- 147KJ/(kg.d) 2.优质蛋白饮食,如牛奶,鸡蛋清等。
3.少量多餐,食谱容应注意色、香、味。
有感染的风险
相关因素:与皮肤水肿,大量蛋白尿致机体营养不良,激素等药物应用致机体免疫力低下有关
护理目标:无感染发生
护理措施:1.保持皮肤清洁、干燥,避免皮肤摩擦或擦伤。
尽量减少病区的探访人次,对有上呼吸道感染者应限制
探访。
遇冷季节,减少外出,注意保暖。
坚持遵医嘱用药,勿自
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