不同拔除方法对邻近神经管下颌阻生智牙的影响.docxVIP

不同拔除方法对邻近神经管下颌阻生智牙的影响 通常，侧颅骨形成的牙齿是复杂的阻止牙齿，通常导致出血、疼痛、干槽症和下牙槽神经损伤。前三者经过治疗短期可以恢复,产生的医疗纠纷较少,而下牙槽神经损伤造成的下唇麻木则不然。超声骨刀技术于1988年由意大利口腔颌面外科医师Tomaso改良并应用于口腔颌面外科手术,该技术已被广泛用于口腔医学各个领域,如上颌窦外提升、自体移植骨获取、牵张成骨术、牙槽嵴扩张、根管外科、牙周手术、下牙槽神经减压术、囊肿摘除术、阻生牙拔除术等。该技术因为具有避免损伤软组织、减少出血、术区视野清晰、减少创伤反应等诸多优点,应用于接近下牙槽神经的阻生牙拔除术,可明显降低下牙槽神经损伤的发生率。我们为证实上述观点,对超声去骨刀技术和近年流行的涡轮机切割技术以及常规阻生牙拔除技术进行比较,现总结报道如下。 1 材料和方法 1.1 全景体层片智牙的分级和联系性分级 选择2005年3月—2010年5月在广东医学院附属南山医院口腔科门诊拔除下颌阻生智牙的300例患者。其中男189例,女111例,年龄20~30岁。患者阻生牙根据Pell、Gregory和Winter提出的分类方法为ClassⅡ类、水平位或近中位、中位或低位、正中位,邻牙阻力较大(ue40a面直抵第二磨牙远中面)。所有患者术前拍摄全景体层片,评价第三磨牙和下牙槽神经(IAN)的解剖关系。根据黄建生报道的方法,将曲面体层片智牙根尖与下颌管的关系分为4类:Ⅰ类(管上位)—根尖位于下颌管上壁之上;Ⅱ类(管壁位)—根尖与下颌管上壁接触;Ⅲ类(管内位)—根尖与下颌管重叠;Ⅳ类(管下位)—根尖超过下颌管。本研究病例符合Ⅱ~Ⅳ类。 1.2 超声骨刀外包 所有拔牙手术由同一医师和护士配合完成。采用碧兰麻行下牙槽神经阻滞麻醉及颊侧浸润麻醉。超声骨刀为意大利迈创公司生产,有来复锯、矢状锯等多种手术刀头。在医护配合的操作过程中,密切观察患者术中情况,并对手术时间、术后疼痛持续时间、是否发生干槽症、术侧是否出现口角麻木做系统观察并记录。 1.3 统计分析 采用SPSS13.0软件包对计量资料进行配对t检验,对计数资料进行χ2检验。P0.05为差异具有显著性。 2 手术情况与术后疼痛持续时间比较 分别将3组患者的手术时间、疼痛时间以及干槽症与IAN损伤的例数进行两两比较。其中,手术时间与疼痛时间的比较采用配对t检验,干槽症与IAN损伤例数比较采用χ2检验。手术时间及术后疼痛持续时间3组间两两比较均有显著差异。并发症的两两比较结果则不尽相同。结果详见表1~3。 3 超声骨刀与下牙槽神经损伤的治疗 阻生牙拔除术是现代牙槽外科的一个重要部分,采用微创技术是发展趋势。目前,阻生牙的拔除方法主要有去骨劈开法(采用骨凿、劈冠、增隙),高速涡轮钻法、超声骨刀拔除法等。拔牙的原则是安全、高效(尽量减少并发症)、经济。阻生牙阻力越大,产生并发症的几率越高。拔牙的过程基本上是去除阻力的过程。有些类型的阻生牙阻力不大,选择哪种拔牙方法并无明显区别。本研究选择ClassⅡ类、水平位或近中位、中位或低位、正中位,邻牙阻力较大的患者,拔除阻力较大,临床上多见。一般认为,上述3种拔牙法术中产生的创伤常规法最大,高速涡轮法次之,超声骨刀最低。本研究显示手术时间3者有显著差异,原因可能为高速涡轮切割速度大大快于超声骨刀。术后疼痛持续时间与手术中创伤有关,3者有显著差异,说明超声骨刀具有明显的微创性,涡轮切割次之,常规法较大。从干槽症和下牙槽神经损伤的统计结果来看,后2种拔牙法的创伤较小。本研究的重点是超声骨刀能否明显降低下牙槽神经损伤的发生率,因为前几种并发症通过治疗短期内便可消失,患者也容易理解,投诉少,而后者则不然。虽然统计学显示后两者无显著差异,但超声骨刀出现下牙槽神经损伤的几率很低。 高速涡轮钻拔牙可最大限度地减少手术创伤、术后开口受限,不易导致颞下颌关节疼痛,而采用传统的骨凿、劈冠、增隙法拔牙,震动较大,有一定的盲目性,还需要助手托住患者的下颌骨,加重了患者的恐惧心理并影响颞下颌关节及邻近组织。高速涡轮钻拔牙法切割力强,准确性好,省时、省力、震动轻。超声骨刀技术较为复杂精细,可以有效防止神经和血管损伤,此为其最大优势。高速涡轮切割时容易损伤邻近软组织,喷水不一定等渗无菌,而超声骨刀不会损伤软组织,且配备无菌生理盐水降温系统。 下牙槽神经损伤的原因90%是由于下颌阻生牙拔除引起。如何降低发生率,术前准备很重要。术前二维曲面体层片能够提示下颌神经管和阻生牙根尖的关系,但特异性较低。Valmaseda-Cast ell仵n等发现,有肯定意义者(阳性)只有2%。CT是检查阻生牙牙根和下颌管之间解剖关系的金标准。必要时,做三维重建。手术尽量采用微创技术,如超声骨刀。 国内外许多学者做过类似研究,但仍存在争议。李文超等比较