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精神科病历书写规范
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精神科病历书写规范
1、病史
（1）一般情况 注意记录病史提供者的姓名、与患者的关系、
病史可靠程度等。
（2）主诉 用简练的语言，叙明病人就诊的主要症状及时间，
症状多于一项者，依发生先后次序列出，共不超过 20 字。
（3）现病史 按照时间先后，层次分明和有条不紊地描述疾病
发生、发展的临床表现。
①具体的发病时间，急性起病者容易确定，慢性起病者或病程 较长者不容易确定。此时应仔细追问陪同人所提供的“发病时
间”及以前的情况，以便分析，判断较确切的发病时间。
②发病的原因和诱因（包
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