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精神分裂症(模板) XXX XXX 精神病医院 姓名：XXX 性别：女性 年龄：45 岁 科别：精神科 床号：12 住院号：1120 入 院 记 录 姓名：XXX 性别：女性 年龄：45 岁 婚姻：已婚 文化程度：文盲 民族：汉族 职业：农民 职务：无 宗教信仰：无籍贯：XXX 邮政编号：- 工作单位：无 电话：XXX ： ：供史人：XXX 系病友之丈夫对病史了解，可靠 邮政编码：- 供史人地址 XXX 电话 ： ： 单位联系人 无 地址 无 邮编 无 电话： 无 第 2 次发病 第 2 次住院 入院日期：2017-02-23 11：30 门/急诊诊断：精神分裂症 主诉：复发自语、凭空闻语 10 余天，总病程 3 年。 现病史：患者于 2014 年 3 月开始无明显诱因出现自言自语、无故哭泣，说经常听到别人说她的坏话，有一次看到别人在聊天就认为别人是在说她的坏话，于是跟别人吵架。在街上看到很多新车子和新房子就说之前没有看到这么多，认为是因为她得病了别人得到了很多钱才买的。也不上班了，整日呆在家里，能做家务，与家人交流减少。家属送至 XXX 精神病医院门诊就诊，诊断为“精神分裂症”，具体用药不详，门诊治疗 2 个月后未见明显好转，送至我院住院治疗，诊断为“精神分裂症”，服用“利培酮 4mg/日”治疗 6 个月后以显进疗效出院，出院后能自行规律服药，2016 年 8 月吃完家里的药后未再开药，自行停药。10 余天前患者开始出现自言自语、无故哭泣，外走，说别人骂她，大发脾 ２ XXX 精神病医院 姓名：XXX 性别：女性 年龄：45 岁 科别：精神科 床号：12 住院号：1120 ３ XXX XXX 精神病医院 姓名：XXX 性别：女性 年龄：45 岁 科别：精神科 床号：12 住院号：1120 家族史： 经济状况：一般 主要经济来源：务工家庭结构类型：核心型 一家 3 口 成员关系：和睦。 家庭主要成员情况：丈夫体健，有一女，有“双相情感障碍”病史， 关心患者。 家庭史：家系神经、精神病史：否认精神病家族病史。 近亲结婚：否 体 格 检 查 T：37℃ P：88 次/分 R：20 次/分 BP：132/70mmHg 发育：正常 营养：中等 神志：清晰 皮肤黏膜：无黄染， 淋巴结：未扪及肿大 头部：对称无畸形颈部：劲软，气管居中 甲状腺：无肿大 胸部：对称无畸形 肺部：双肺呼吸音清，未闻及干、湿啰音 心： 律齐，心率 88 次/分，未闻及杂音 腹部：平软，无压痛及反跳痛 肝：未触及 脾：未触及肾：无叩击痛 肛门外阴：未查 脊柱：呈生理性弯曲 四肢：活动自如，双下肢无肿胀，皮温正常，足背动脉可触及搏动，无畸形， 无杵壮指、趾，无水肿、外伤、骨折及静脉曲张。 神经系统：十二对颅神经正常，生理反射存在，病理反射未引出 眼底：未查 ４ 姓名：XXX 性别：女性 年龄：45 岁 科别：精神科 床号：12 住院号：1120 辅助检查： X 线：未查CT：未查 心电图：正常。 心里测验、量表评定：未查 化验检查：血细胞分析：正常。其他：未查 精 神 检 查 1、一般情况：意识清晰，衣着适时，年貌相符。定向力正常，大小便正常，个 人生活自行料理。 认知活动：接触交谈可，检查合作，病中存在言语性幻听、关系妄想。称听到 别人说自己的坏话，自己很生气，问是哪些人说她的坏话则说不知道。注意力集中，记忆力、智能正常，对病中行为无认识，无自知力。 2、情感活动：情感反应不协调，情绪不稳定，无情绪高涨或低落。 3、意识、行为活动：意志、活动正常，无木僵、刻板动作。无悲观消极言行， 在家有毁物行为但无伤人行为。 4、病史小结：患者XXX，女，45 岁，已婚，汉族，文盲，XXX 人。复发自语、凭空闻语 10 余天，总病程 3 年。第 2 次入我院。既往史、个人史无特殊，女儿有“双相情感障碍”病史，否认近亲结婚。体格检查：心、肺听诊无异常，肝、 脾肋下未及，神经系统检查无异常。精神检查：患者神志清晰，衣着整齐，定向力正常。接触交谈可，检查合作，病中存在言语性幻听、关系妄想。称听到 ５ 姓名：XXX 性别：女性 年龄：45 岁 科别：精神科 床号：12 住院号：1120 别人说自己的坏话，自己很生气，问是哪些人说她的坏话则说不知道。注意力 集中，记忆力、智能正常，对病中行为无认识，无自知力。情感反应不协调， 情绪不稳定，无情绪高涨或低落，有毁物行为。辅助检查：心电图示：正常， 血常规示：正常。 拟诊讨论：根据 ICD—10 诊断标准，诊断：精神分裂症。依据如下： 症状标准：病中存在言语性幻听、关系妄想，无自知力。情感反应不协调， 情绪不稳定，有毁物行为。 严重标准：社会功能受损； 病程标准：精神异常 3 年。 排查标准：1）器质性精神障碍