小讲课上消化道出血的护理常规.ppt

上消化道出血的护理常规 什么是上消化道出血？ 上消化道出血是指发生在屈韧带以 上的消化道出血，发生部位主要包括 食管、胃、十二指肠和胆胰部位，也 包括胃空肠吻合术后吻合口附近病变 引起的出血。 上消化道大出血数小时内出血量达100 0ml或20% 一、概述 二、病因 1、上消化道疾病：胃溃疡，十二指肠溃疡，吻合口溃疡 2、门静脉高压症：食管静脉曲张破裂出血、胃底静脉曲张出血 3、上消化道肿瘤：胃癌、食管癌、胆道癌、十二指肠壶腹癌 4、全身性疾病：血液病、血管性疾病、应急性溃疡等 5、邻近器官疾病：胆道出血、胰腺癌（炎）、动脉瘤 6、血管畸形：血管瘤、动静脉畸形 三、临床表现 1、呕血和（或）黑便：是特征性表现 两者之间的关系： （1）出血部位在幽门以上这常有呕血和黑便，（2）在幽门以下可仅表现为黑便，呕血不定。 （3）出血量大，速度快—呕血与黑便 出血量小，速度慢—黑便 临床表现 呕血颜色 棕褐色，咖啡色—血液经胃酸作用形成正血红素 鲜红色—出血速度快未与胃酸充分作用 黑便 柏油样便—典型，血红蛋白的铁经肠内硫化物作用形成硫化铁。 例外：上消化道出血速度快，量大—暗红色、鲜红色 下消化道出血量小，速度慢—黑色 病例：胃底食道静脉曲张 破裂出血 临床表现 2.失血性周围循环衰竭 症状：头昏，心悸，出汗，恶心口渴，黑懵，晕厥等。 体症：心率增快(＞120次/分） 脉压缩小＜30mmHg 血压下降（收缩压＜80mmHg） 皮肤湿冷、静脉塌陷、烦躁不安、意识模糊，尿量减少等 临床表现 3.发热＜38.5℃，持续3-5天 机制： 周围循环衰竭及贫血因素致体温调节中枢功能障碍。 4.氮质血症：肠源性氮质血症，出血后数小时开始上升，24-48小时达高峰，3-4日降至正常。 四、临床诊断 1、早期识别：症状—心悸、头昏、出汗、口渴 脉搏增快 出血量的估计 出血量达到约5ml时粪便隐血试验可呈阳性。 当出血量达50-70ml以上，可表现为黑粪 出血量达300-500ml时，可表现为呕血。 如果出血量不超过400Ml,由于轻度的血容量减少可很快被组织间液和脾脏储血所补充，一般无症状。 当出血量超过500ml，失血量又较快时，患者可有头昏、乏力、心动过速和血压过低等表现。 出血严重程度的临床分级： 出血是否停止的判断 1.不能以黑便作为继续出血的指标（肠道积血需经约3日才能排尽） 2.下列情况应考虑继续出血或再出血： ①反复呕血or黑便次数增多、粪质稀薄，或排出暗红以致鲜红色的血便，伴有肠鸣音亢进 ②在24小时内经积极输液，输血仍不能稳定血压和脉搏，一般状况未见改善；或经过迅速输液、输血后，中心静脉压仍在下降 ③血红蛋白、红细胞计数与红细胞压积继续下降，网织红细胞计数持续增高 ④补液与尿量足够的情况下BUN持续或再次增高 ⑤胃管抽出物有较多新鲜血 五、治疗要点 原则：先救命，后治病 1.一般急救措施 2.迅速补充血容量 3.止血措施 4.手术治疗 病人应卧床休息，呕血时头偏一侧，休克时取中凹卧位；保持呼吸道通畅，必要时吸氧；活动性出血期间应禁食；监测病人生命体征、尿量及神志变化，呕血与黑便情况；定期复查血红蛋白浓度、红细胞计数。 一般急救措施 迅速补充血容量 迅速补充血容量： 1.尽快建立两条静脉通路，必要时行深静脉置管，迅速补充血容量。 2.及早输入足量全血，新鲜血液 3.出多少，补多少 （1）、药物治疗：奥美拉唑、西咪替丁或雷尼替丁、垂体后叶素，生长抑素等 （2）三腔气囊管压迫止血：适用于食管，胃底静脉曲张破裂出血，不作为首选。 （3）内镜直视下止血：对于门脉高压出血者可采取急诊食管曲张静脉套扎术，对于非门脉高压出血者可采取局部注射1/10000肾上腺素盐水、APC电凝止血、血管夹止血。 （4）、血管介入技术：对于食管-为敌静脉曲张破裂出血，经药物或三腔气囊管压迫失败的患者。 （5）、手术治疗：经上述处理后大多数可出血停止。如任无效可考虑手术治疗。 止血措施 气囊－压迫止血 三腔二囊管 优点：止血确实 缺点：痛苦，并发症多(吸入性肺炎、窒息，食管粘膜坏死、心律失常等) 早期再出血率高 食管囊(35～45mmHg) 胃囊(50～70mmHg) 不推荐作为首选治疗措施 　　　　　　　　手术治疗经积极内科治疗仍有活动性出血者，应掌握时机进行手术治疗，其指征是： ① 上消化道大出血且出现休克，经积极止血处理和大量快速输血，仍不能止血和改善病情者应立即手术。 ② 反复发生消化性溃疡大出血且间隔时间较短者，可考虑早期手术治疗。 ③ 年龄超过４５岁的消化性溃疡出血，出血量多，经２４小时治疗仍出血不止者。 ④ 消化性溃疡出血合并幽门梗阻、穿孔