子宫内膜癌个案护理追踪.doc

子宫内膜癌个案护理追踪 入 院 当 日 案例情景：患者，女性，48岁，因“不规则阴道出血四月”，门诊收入院。患者既往月经规则，无痛经，自今年七月份开始出现不规则阴道出血，间隔10—20天不等，持续四五天，量较少，自10月份开始出现阴道大量出血，持续不干净，遂于11月2日至某医院就诊行诊刮术，病理示：高分化子宫内膜样腺癌。此后仍一直有少量出血，今为手术治疗收住院。 护理评估 护理问题 护理目标 护理措施 家族史、既往史、生育史、阴道排液量和性质、外阴皮肤有无破溃、有无贫血、消瘦等恶液质症状、有无心理、社会状况等。 知识缺乏─缺乏与疾病相关的知识。 焦虑—与住院及手术有关。 睡眠形态紊乱—与环境变化有关。 了解相关疾病知识。 患者主动参与诊治过程，焦虑减轻。 患者能够充足睡眠。 健康教育：讲解与疾病相关知识，取得配合治疗。 心理护理：热情接待，主动关心，倾听主诉，表示理解。 提供温馨、整洁、安静的病室环境，创造舒适的睡眠环境。 手 术 前 一 天 案例情景：患者已完善各项检查，定于明日在全麻腹腔镜下行全子宫+双附件切除术+盆腔淋巴结清扫术。 护理评估 护理问题 护理目标 护理措施 各项检查结果齐全、患者心理、皮肤区域准备、阴道、肠道准备、备血、有无月经来潮。 知识缺乏─缺乏术前配合的相关知识（手术方式不了解）。 焦虑—与担心手术结果有关。 了解子宫内膜癌的相关手术方式。 情绪稳定，能积极配合手术。 治疗处置：完善各项辅助检查。 专业照顾：饮食、安全指导，皮肤准备。 健康教育：术前知识宣教。 病情观察：阴道排液及阴道出血情况。 心理护理：安慰患者，指导注意休息。 手 术 后 0 ︱ 3 天 案例情景：患者在全麻腹腔镜下行腹腔镜辅助小切口全子宫+双附件切除术+盆腔淋巴结清扫术，置腹腔引流管一根，留置尿管，术后第一天引流出血性液体约400ml，, 患者有轻微腹胀，伤口疼痛，有镇痛泵，予无糖忌奶流质，医嘱予抗炎止血补液治疗；术后第二天，引流出血性液体约200ml，尿管在位通畅；术后第三天引流出淡红色液体约100ml，患者术后阴道流血。 护理评估 护理问题 护理目标 护理措施 伤口敷料、引流、阴道流血、心理状况、活动、饮食。 引流失效的可能。 焦虑。 知识缺乏─术后活动、饮食相关知识。 排尿方式的改变。 患者生命体征平稳。 病情变化时能及时发现与处理。 引流通畅。 焦虑心理缓解。 能掌握术后活动、饮食相关知识。 病情观察：生命体征、引流液及尿液色、量、性状、伤口敷料。 治疗处置：吸氧、心电监护、补液、用药。 专业照顾：休息、卧位、引流管、安全护理、饮食宣教、基础护理。 健康教育：引流管注意事项宣教、术后活动及功能锻炼指导。 心理护理：安慰鼓励病人积极治疗。 手 术 后 4 ︱ 7 天 案例情景：患者引流通畅，引流液体减少，拔除引流管，拔除尿管，患者已通气，腹胀缓解，可适当活动，择期行第一次化疗。（近期出院）。 护理评估 护理问题 护理目标 护理措施 伤口、阴道流血情况、患者心理状况、饮食、活动、大小便情况。 潜在并发症─下肢静脉血栓 尿潴留的可能。 知识缺乏─缺乏功能锻炼相关知识。 便秘。 患者生命体征平稳。 病情变化能及时发现与处理。 患者能掌握术后活动、锻炼、饮食等相关知识。 多饮水，小便自解，畅。 大便通畅。 病情观察：生命体征，伤口敷料。 治疗处置：补液、伤口按时换药。 专业照顾：饮食、活动指导、安全护理。 健康教育：饮食、活动，并注意卫生。 出 院 日 案例情景：患者伤口愈合好，阴道无流血，大小便已自解，今予出院。 护理评估 护理问题 护理目标 护理措施 伤口、阴道流血情况、心理状况。 知识缺乏─缺乏康复知识及随访知识。 焦虑—化疗后的预后情况。 患者掌握康复锻炼知识及随访时间。 患者能正确的面对自己，保持良好心态。 病情观察：伤口、大小便情况，进食情况，阴道有无流血。 健康教育：全休3个月，禁性生活及盆浴三个月。 心理护理。 ☆子宫内膜癌的主要症状： 子宫内膜癌早期无明显症状，随病程进展可出现以下症状： （1）阴道流血：尤其是绝经后阴道流血。 （2）阴道排液：早期多为血性或浆液性排液，晚期可有恶臭。 （3）晚期可有疼痛、贫血、消瘦等恶病质表现。 ☆常见化疗反应： （1）、胃肠道反应护理：指导患者合理饮食，不在餐饮后或空腹时化疗，一般在餐后2～3小时应用化疗药物最佳；化疗期间不宜食过饱或过油腻的食物。化疗前用止吐药物预防减轻胃肠道反应。可少量多餐，多饮水，减轻药物对消化道黏膜的刺激，并有利于毒物排除。 （2）骨髓抑制的护理：其特征为白细胞总数和中性粒细胞减少，继而血小板减少，严重者全血减少。患者需要定时行血象检查，当HB≤60G/L、WBC≤2.0x10^9/L、中性粒细胞≤1.0x10^9/L，PLT≤50x10^9/L时应停止