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护理日志 题目 剖宫产术护理的日志 一、接诊该产妇第一天 (一)产妇的一般情况 患者: 床号: 15 年龄: 27 住院号: 入院日期: 2013年3月1 手术日期: 3/ 2 过敏史: 无 手术史： 无 文化水平: 大专 宗教信仰: 无 职业： 教师 经济状况: 一般 家庭支持系统 : 有陪人 (二)诊断： 宫内孕38+5周待产 (三)病史 主诉 ：停经9月余，要求手术。 现病史：患者平时月经规律，LMP（2012-06-07）EDC(2013-03-1)停经一月自测尿早早孕（+），孕早期无明显孕反应，孕3月感到胎动至今，足月妊娠，无产兆。神志清晰，精神佳，胸廓无畸形，心前区无异常隆起。叩诊双肺呈清音，心界无扩大。听诊双肺呼吸音清，未闻及干、湿性锣音，无哮鸣音。心率76次∕分。神经系统检查未见异常。胎儿脐带绕脖俩周。 实验室检查 ： 尿常规：PH6.0 尿蛋白（+-） 隐血（-） 镜检：阴性 BT：1.0 CT：2.0 乙肝五项：HBsAg(-) HBsAb(-) HBeAg(-) HBeAb(-) HBcAb(-) HIV初筛：阴性查：T ：36.2℃ P ：76次∕分 R :18次∕分 BP : 110∕ (四)今日治疗 医嘱： 静脉用药: 无 口服用药：安定 治疗/护 嘱: 护理常规 产前一般护理心理护理 级别 Ⅱ 级 饮食：清淡饮食 监测生命体征频率:术前三天体征 正常 活动: 正常活动 特殊: 观察胎儿胎心 药物一栏表 药名/类别 作用、机制 剂量 给药途径 护理措施 给药时间 安定 安慰产妇，消除 \o 医学百科：恐惧 恐惧紧张 \o 医学百科：情绪 情绪，确保手术顺利进行。 5mg 口服; 观察生命体征，做好产妇的思想工作，安慰并鼓励产妇。 术前1日 （五）辅助检查 产科检查 ：宫高46cm，腹围110cm，估计胎儿体重4050g，纵产式，先露脚，无产兆，自述胎动正常。FHR140次∕分。 B超：BPD9.2cm羊水深5.0cm。单台成活，脐带绕脖俩周。 (六)系统评估与护理计划 （学会以这样的方式收集资料，书写时可以概括在一起） 系统名称 资料收集/体格检查 护理关键点/护理诊断 预期目标 措施（包括护理和用药） 目标评价 精神/神经系统 神经系统：意识清醒 实验检查 呼吸系统 呼吸系统：2L/min鼻塞给氧下，呼吸平稳 实验检查 自主呼吸平稳 予2/min鼻塞给氧，监测血氧饱和度 循环系统 心血管系统： 实验检查 消化系统 消化系统：胃纳欠佳 实验检查 。 泌尿生殖系统： 泌尿生殖系统： 实验检查 皮肤肌肉骨骼系统： 皮肤肌肉骨骼系统 实验检查 用药： 安全/ 疼痛/ 舒适： 心理 中学文化，认知能力正常，但对剖宫产相关知识不了解，担心手术预后。没有带过孩子。 家属对患者的健康关心，给予患者家庭心理支持。 1.焦虑：担心手术缺乏相关知识。2. 知识缺乏：自我健康意识欠缺。 焦虑得到消除 做好宣教，与解释。帮助产妇保持心情愉快，精神放松，给予知识及技能的指导，使产妇尽量消除担心和忧虑，得到家属的支持和鼓励产妇。 心态达到最佳状态 流行病学 (七)护理总结报告 第一天班内产妇一般病情，存在的任何问题和异常发现; 产妇心情紧张焦虑，对环境陌生，对手术存在害怕心理，与担心手术预后、缺乏相关知识。 与自我健康意识欠缺。 本班内你为患者做了什么: 1.给予测量身命体征，系统体格检查，评估患者乏力程度，胃纳情况，夜眠休息情况，记录病情的变化。 2.帮助产妇熟悉生产环境，保持心情愉快，精神放松。 3.给予知识及技能的指导，使产妇尽量消除担心和忧虑，得到家属的支持和鼓励产妇。 4.密切观察产妇的心理变化。 产妇当前的状态如何？下一班人员要关注的治疗及/或护理： 当前状态：患者神志清，精神良好，呼吸平稳，胃纳佳，睡眠欠佳，大小便正常。生命体征正常。 下一班人员要关注的治疗及/或护理：观察生命体征与心理变化。询问产妇是否见红。 二、产妇动态病情变化及护理 (一）病史演变 主诉 ：心情愉悦，身体无不适要求手术。 现病史：宫内孕38+5周，。 实验室检查： 血常规：WBC 109/L RBC 3.84×1012/L PLT 230×109/L HGB 90g/L