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角综四合周 析□肌肉紧结 □皮肤丰腴美丽 □肌肉松弛 □严重双下巴 □少少双下巴 □过粗过胖 □皮肤以无弹力
最近半年曾使用护肤品:______________对何种化妆品过敏:__________对何种护理过敏:__________________
最近半年曾做过专业护理:____________ ____________________________________________________
美容院护理
美容院护理:________________家居护理:__________________________________________
建立护理项目:_______________________________________________________________ ____________
建议家居用品:________________________________________________________________________________
皮肤状态: □娇嫩 □幼滑 □洁白 □苍白 □经润 □晶莹 □活力 □松弛 □暗晦 □弹性 □雀斑 □黑斑
□无光泽 □黑头 □面色黄 □角质层厚 □毛孔粗大
鼻子情况: □黑头多 □大黑头 □小黑头 □多暗疮 □多油脂粉刺 □毛也略粗 □毛孔粗大 □深浅雀斑 □有白头粉刺
□有暗疮疤洞 □有点暗疮 □深浅黑斑 □有黑粉刺油脂
眼部情况: □笑纹 □双眼皮 □单双眼皮 □浅鱼尾纹 □深鱼尾纹 □深横皱纹□横幼皱纹 □松弛 □单眼皮 □脂肪过多
□脂肪略多 □上眼肚很黑 □下眼肚很黑 □下眼肚略黑 □美丽紧实 □架子皱纹 □略、很松弛
皮肤类型: □中型 □混合型 □干性缺油 □油性缺水 □油性偏油 □暗性 □敏感性
面颊情况黑头: □米酒 □多油脂 □毛孔粗大 □有暗疮疤洞 □粉刺 □暗疮 □有暗疮印 □深浅黑斑
下巴位置: □粉刺 □黑头 □酒米 □有暗疮疤洞 □暗疮 □油脂 □暗疮印 □深浅雀斑
额头情况: □粉刺 □酒米 □暗疮 □油脂 □浅皱纹 □深皱纹 □浅深雀斑 □暗疮印 □黑头 □暗疮疤洞
面部肌肤状况
身高: 体重:
标准体重:
( 身高cm- 100 ) ×0 . 9 (kg)
有无病史: 有无药物过敏现象:
每月月经周期循环天数:
□约21天 □约25天
□约28天
□约35天 □约45天 □约60天
□约90天 □无规律乱经 □停经
体型:
□ 超重(超过标准体重10%以内) □肥胖症(超过标准体重10%以上)
□轻度肥胖(超过标准体重10%20%) □中度肥胖(超过标准体重20%-40%) □重度肥胖(超过标准体重40%-50%以上)
平常食物摄取种类:
□脂肪类较多
课程安排:
□糖类较多
□蛋白质较多
□均衡
□不一定
□蔬菜水果较多
治疗前体重_ _ _ 首次体验治疗后体重_ _ _ 治疗后体重 __ __ __
况尺::寸_ _ _ 首次体验治疗后尺寸_ _ _ 疗程治疗后尺寸
顾客确认签字 : 美容师签字: 美容经理签字:
身体---纤体状况
肠胃情况: □胃寒 □胃热 □胃胀气 □胃痛 □消化不良 □慢性腹泻 □便秘 □排便不净 □大便不成形
肝胆情况: □肝炎 □肝气郁结 □酒精肝 □脂肪肝 □胆囊炎 □胆囊结石
腰部情况: □腰酸腰痛 □怕凉 □色深 □痣 □肾虚纹
肾 、膀胱情况: □尿频 □尿急 □尿痛 □尿等待 □男士前列腺炎 □前列腺增生肥大 □肾结实
子宫卵巢: □月经提前 □月经退后 □月经量少 □月经量多 □痛经 □色暗 □血块 □小腹坠胀 □行经腰酸沉痛 □子宫肌瘤
□卵巢囊肿 □子宫切除 □不孕症 □附件炎 □盆腔炎
生殖道: □外阴炎 □阴道炎 □白带增多发黄 □白带量少 □宫颈炎 □宫颈糜烂
手足情况: □关节炎 □手脚
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