空管中人为差错.pptx

空管中人为差错 主观因素： 粗心大意 、理解能力 、判断能力 、记忆能力 、急躁情绪、 侥幸心理 、虚荣心理； 不良作风 、安全意识 、技术水平、 操作能力 、身体素质及心理素质等。 客观因素： 无章可循 、资料不全 、资料错误 、工具设备 、管理不善、 2 . 人为差错的特点 （ 1） 人的差错的随机性与重复性 人的差错常在不同甚至相同条件下重复出现 。其根本原因 之一就是人的能力与外界需求的不匹配 。人的差错不可能 完全消除 ， 但可以通过有效手段尽可能避免。 （ 2） 人的差错往往是情景环境驱使的 （ 3） 人的差错具有可修复性 人的差错行为会导致系统的故障或失效 ， 然而在系统运 行异常时 ， 人能通过系统的反馈功能或自身的感知意识与认 知能力 ， 发现与解决系统存在的问题 ， 或者及时恢复自身的 失误动作。 3 .差错冰山理论/海因里希法则 特别重大事故 差错冰山理论 不安全事件 事故征候 事故 从差错冰山理论我们可以得到这样的启示： ◆所有重大事故都是冰山露出水面的一角 ， 在水面以下还有 许多未发展成为事故的事故征候 ， 每个事故征候的下面还有 许多未发展成为事故征候的不安全事件。 ◆要减少事故的发生 ， 即减少冰山露出水面的部分 ， 需要缩 小冰山水面以下的体积 ， 即减少各类事故征候和不安全事件 的发生。 在1件重大的事故背后必有 2 9件轻度的事故 ， 还有3 0 0件潜在的隐患。 可怕的是对潜在性事故毫 无觉察 ， 或是麻木不仁 ， 结果 导致无法挽回的损失 海因里希法则 __________________ 4 .2 人为差错的类型 1 .设计引发的人为差错 在原始设计上设施设备的缺陷或 者有关程序上的缺陷都可能导致飞 行事故或者飞行事故征候的发生。 2 .人的不安全行为 人的不安全行为包括差错和违规。 ◆差错和违规的共同点是当事人都不想造成不良后果； ◆不同点是违规当事人事先知道 、有意偏离了安全操作程序、 标准或规章； 而差错当事人事先不知道 ， 无意所为。 __________________ . 差错分为： 失误 、遗忘和错误。 （ 1） 失误 、遗忘和错 误 失误（slips） ： 没有按照预定或者计划实施的行为。 例如 ， 抄写航班号时数字颠倒 ， 或者进程单高度顺序弄乱。 遗忘（lapses） ： 在工作中因信息追溯或回忆而产生的差错。 例如 ， 管制员解决冲突飞机的同时 ， 忘记其他飞机的调整。 （ 2） 违规 故意偏离安全操作程序 、标准和规章。 违规行为可以分为四类： 例行违规 ， 也叫习惯性违规 ， 指在违规者的同事中 ， 违反规则 、程 序或指令的行为已经成为一种普遍现象。 情景违规 ， 由工作场所或环境中某些因素造成的违规 ， 包括工作量、 时间压力 、员工数量 、设备可用性 ， 以及组织机构无法控制的外在 4 .3 Reason 模型 1991年 ， 英国Manchester大学James Reason博士通过 对世界上发生的重大事故调查分析后 ， 提出了航空事故理论 模型 ， 即Reason模型。 航空生产是有组织的系统活动 ， 这些组织可以分成不同 的层面 ， 决策层 、 管理层 、 先决条件 、生产活动和防线 。 第13页/共21页 2 从系统的高度看 ， 每 个层面的组织活动与事故 的最终发生都有关系。 在每个层面上都存在 漏洞 ， 不安全因素就像一 个不间断的光源 ， 刚好透 过所有这些漏洞时 ， 事故 就会发生。 Reason模型结论： 1.不同层面的活动在时间 、空间或逻辑上与事故的间隔有近 、 有远 ， 对事故发生的 影响是直接的 、显性的 ， 这些层面上的 缺陷和漏洞称为显性失效。 2.事故的发生不仅与事故直接相关的层面有关 ， 还与离事故较 远的其他层面的活动和人员有关 ， 这些其他层面的缺陷和漏 案例分析： 2001年 ，军航7132 、7145两架直升机从南昌向塘机场起飞至徐州 ，预计飞越某地机场上空时间分别为13 :27和13 :37 ，飞行高度2100米；国航1392由广州至该地 ，预计到达该地机场时间为13 :15 ，并于12 :49与该机场塔台管制员建立了联系 。当时 ，该机场航行科正组织全体人员在飞行服务报告室开会 ，科领导边开会边使用甚高频设备向国航1392发出进港条件 ，并于13 :07指挥其下降到2700米 。此时 ，值班管制员才匆匆上塔台准备指挥飞机落地 ，在塔台楼梯上听到国航1392询问 ，是否下降到场压1200米 。未经证实空中状态 ，就盲目指挥该机下降到场压1200米 。当该科领导在飞行服务报告室监听到值班管制员的指令后 ，马上打电话提醒有飞行冲突 ，由于情况发生太突然 ，该管